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1、抗生素的合理应用,青岛大学医学院附属医院海阳分院呼吸内科 高琳本,内 容,抗生素概述抗生素在呼吸系统疾病的应用特殊人群抗生素的应用,抗细菌药物的分类及作用特点,（一）按生物活性分类1、抗革兰氏阳性球菌抗生素2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3、广谱抗生素4、抗结核分支杆菌抗生素5、抗厌氧菌抗生素6、内酰胺酶抑制剂等,抗细菌药物的分类及作用特点,（二）按化学结构分类1、内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。 2、氨基糖苷类3、喹诺酮类4、大环内酯类5、肽类抗生素。5、四环素类林可霉素类6、磺胺类/硝基呋喃类7、抗结核分支杆菌类,青霉素类的特点,1、繁殖期杀
2、菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合 成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用2、用药前应常规做皮试 3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC,青霉素类的分类,青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）和抗假
3、单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林 ）,青霉素和苄星青霉素,1、窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药；3、肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；,耐酶青霉素,1、耐酶、耐酸；2、窄谱；3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏障。,氨苄青霉素类,（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效（2）对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌
4、的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药,抗假单胞菌青霉素类,（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染（2）抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症（3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的3050（4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代4、头孢菌素对内酰
5、胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,临床常用的头孢菌素类,第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、
6、对G+ 菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用4、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四
7、代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类 对内酰胺酶的稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应：2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能障碍3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系统毒性6、“醉酒样”反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎
8、之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素,氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能） 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫
9、缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于
10、杀菌剂。 3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效， 用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,第三代,抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革兰阳性菌也有抗菌作用。包括诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。临床上可用于各种感染的治疗。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （18岁以下）不
11、宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和
12、衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量或浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应 ，可每
13、日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外） 与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相
14、应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加 新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄
15、色杆菌(黄色杆菌属),细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA) 耐万古霉素金葡菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌(VRE),细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难 BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感
16、染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源,细菌感染趋势与抗生素应用,超广谱内酰胺酶(ESBLs) ： ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌L型 L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在
17、人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。,抗生素临床应用的基本原则,正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。,抗生素临床应用的基本原则,经验性治疗 在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前
18、，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。,抗生素临床应用的基本原则,特定性治疗 当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗,抗生素的配伍,出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但不是品种越多越好。注意繁殖期杀菌剂(内酰胺类、万古霉素)与
19、静止期杀菌剂(氨基糖苷类、喹诺酮类)有协同作用静止期杀菌剂与快速抑菌剂(氯霉素、林可霉素、大环内脂类)有累加作用，但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。,抗生素后效应(PAE),PAE在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的PAE，但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的PAE，碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，而青霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。 抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无PAE及其长短。,肝功能不全抗菌素的应用,许多
20、抗生素主要在肝脏内进行代谢 肝病时药物的体内代谢过程受到影响而抗生素本身可引起各种肝损害,肝功能不全抗菌素的应用,根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类：1、主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。,肝功能不全抗菌素的应用,2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用3、经肾排泄的抗
21、感染药物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量,肾功不全时抗菌药物的应用,首次给药剂量可按常规，不必调整经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式男性： 体重（Kg）（140-岁数） 72血清肌酐（mg/dl）女性： 上述0.85,肾功不全时抗菌药物的应用,肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药剂量基本不变 ：红霉素、氨苄
22、西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素 、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星 、甲硝唑 、两性霉素B、酮康唑,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量需适当调整青霉素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量必需减少或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因,老年人抗生素的应用,由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化
23、，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用内酰胺类,老年人抗生素的应用,适当减少使用口服抗生素 老年人由于胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收功能差，胃部反应多，因此，宜选择非口服(包括肌肉注射或静脉滴注)的抗生素，可减少胃肠道不良反应，提高生物利用度。,老年人抗生素的应用,避免大剂量、长时间使用抗生素:老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血症，使用蛋白结合率高的抗生素时，易致游离药物浓度增高，出现毒性反应，因此，应根据情况监测血药浓度,老年人抗生素的应用,联合用药多，不良反应发生率高 老年肺部感染患者常因有复合感染或耐药菌感染
24、，需多种抗生素联合应用，往往导致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与万古霉素联合应用另外，喹诺酮类、大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导致茶碱蓄积，加重毒性反应。,老年人抗生素的应用,慎用氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人常有不同程度肝肾功能损害，选择经肝脏代谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对骨关节和中枢神经系统的影响，对70岁以上的老人需谨慎、减量使用。,老年人抗生素的应用,注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多大环内酯类、氯霉素
25、，利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，长时间使用时应注意调整剂量，并均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。,老年人抗生素的应用,注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用,孕 妇,FDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全性的药物种类系统。没有抗生素被列为A类(对胎儿无损害)。青霉
26、素、包括与内酰胺酶抑制剂合用的药物克拉维酸、舒巴坦(sulbactam)、他唑巴坦(tazobactam)、头孢菌素和氨曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列为B类(无证据对人胎儿有损害)。,孕 妇,喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可应用于孕妇，除非没有更安全有效的药物可以替代来控制感染。磺胺类药物不能用于妊娠后期的妇女，因其可引起高胆红素血症和核黄疸。,抗菌药物投药间隔的新观点,近来有关抗菌药物后效应（PAE）的研究结果表明，用药间隔时间除考虑半衰期（应包括血浆与组织半衰期）外尚应取决与PAE的有无时间长短。 抗生素分为两类： 一类称为“时间依赖性”，另一类称为“浓度依赖性”。,时间依赖性抗
27、生素,此组抗生素PAE短或无，该组药物大约在45倍最低抑菌浓度(MIC)时杀菌率达到饱和，提高血药浓度并不能增加抗菌活性，而低于MIC时细菌即恢复快速生长，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC该组药物包括内酰胺类、单环类。,浓度依赖性抗生素,氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。有较强的PAE, 杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。应用原则是将剂量集中使用，将间隔时间延长氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药较多次用药相比，
28、药效增加或不变，耳肾毒性减少.喹诺酮类抗生素的毒性与其血药浓度呈正相关，单次给药可能增加不良反应，因此，除半衰期很长的药物外，尚不提倡日剂量1次给药。,合理的治疗方案,抗生素应用后应在72小时后评定效果，如无特殊理由，不应频繁变动，若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主 防止不良反应 原因有：不适当地增大剂量或增加给药次数，不适当地联合用药，如氨基糖苷类和头孢菌素类联合往往可导致肾毒性增强等。不合理的给药方法，如氨基糖苷类药物若进入血流过快，可产生严重的不良反应，因此，这类药物不可直接静推，以免产生不良后果。防止过敏反应,序 贯 疗 法,静脉应用抗生素病人病情改善后改口服给药的治疗方法。常用
29、的抗生素是内酰胺类和喹诺酮类抗生素。序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉应用一般不超过5天，改口服序贯疗法。可以降低住院费用和天数。,小 结,高龄、肾功能减退患者应尽量避免使用具有明显肾毒性的药物，如氨基糖苷类、糖肽类、四环素类及第一代头孢菌素等肝功能异常患者应尽量避免使用具有明显肝毒性的药物如大环内酯类，四环素类、氯霉素、林可霉素，利福平等未成年人、孕妇或癜痫患者应避免使用喹诺酮类抗生素。,细菌耐药-全球性难题,1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代末至今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素
30、肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-） AmpC酶 诱导性-内酰胺酶（G-）,细菌对抗生素耐药的机制,改变细胞膜的通透性，使抗生素渗透障碍改变抗生素的作用靶位产生灭活酶和钝化酶 泵出机制,细菌耐药的最主要原因： 革兰氏阴性杆菌产-内酰胺酶,近年热点：ESBLs(TEM和SHV型)-超广谱-内酰胺酶去阻遏AmpC酶- AmpC型(诱导性)-内酰胺酶新视点：质粒介导的AmpC酶酶抑制剂耐药TEM型酶超广谱A型-内酰胺酶(PER-1；Toho-1，2)超广谱D型-内酰胺酶(OXA-2，-10)质粒介导锌酶(IMP-1)锌非依赖性水解碳青酶烯-内酰胺酶,ESBLs与AmpC酶的区别,-2,-
31、5 -9,超广谱-内酰胺酶Extended-spectrum beta-lactamases,主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。对三、四代头孢和氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感。由质粒介导，由普通TEM及SHV型-内酰胺酶基因再次突变而来(三代广谱头孢菌素的不合理使用)。质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药。水平传播，可导致医院感染的爆发。可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。易漏检。,什么是,起始经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用“重锤猛击”原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱.,重锤猛击,抗菌谱广，才能降低经验治疗的换药率杀菌能力强，才能有效控制感染用药早，才能降低患者的死亡率 所以我们要 ！,在院内获得性肺炎时.,重锤猛击,谢谢！,
