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1、瓣膜病术后处理,殷荣 2004-12,1,瓣膜病术后处理 殷荣 2004-121,容量心率 心律失常 电解质,合并肺动脉高压 术后低心排抗凝,2,容量合并肺动脉高压 2,容量 （一）,术后 24小时内，容量出入一般以保持患者能够维持循环的最小容量为准，基本呈负平衡 口渴并非是真正的容量不足（口渴可能是：有效循环容量不足和晶体渗透压过高）。心功能不全时，有效循环血量减少，也同样会口渴，应区别,3,容量 （一）术后 24小时内，容量出入一般以保持患者能,容量 （二）,通常需要加用一些利尿剂（如双克、速尿），注意电解质的补充，尤其是钾和镁 基础状态比较差的患者，可适当多用一些白蛋白，有利于原来心功能
2、不全时潴留在间质的液体包括淤积在肺的液体回流到循环中,4,容量 （二）通常需要加用一些利尿剂（如双克、速尿），注,心率 （一）,心率80110次/分为宜。对二尖瓣狭窄，术前左心室相对较小，术后应适当限制容量，心率相对快些。尽可能让患者从原来基础上慢慢适应 心率太慢，如果认为需要，可用6542，极个别应用异丙肾提高心率,5,心率 （一）心率80110次/分为宜。对二尖瓣狭窄，术,心率 （二）,有起搏器时，可调在80100次/分。对心率太慢而药物治疗无效时，置入临时心内起搏器也是一种较好的方法,6,心率 （二）6,心律失常 （一）,换瓣手术后心律失常发生率 70%-84%首先检查呼吸、容量、电解质
3、、泵入的血管活性药是否是导致心律失常的原因，没有问题之后，考虑应用抗心律失常药物。,7,心律失常 （一）换瓣手术后心律失常发生率 70%-84%,心律失常 （二）,术前就有的房颤术后一般不处理，容量不足或过多是主要诱因，应及时调节；排除容量因素后后，可直接应用胺碘酮或洋地黄类药物。注意电解质，特别是低钾和高钙。洋地黄主要用来降低心室率。,8,心律失常 （二）术前就有的房颤术后一般不处理，容量不足或,心律失常 （三）,偶发室性心律失常 ，心电图无心肌缺血，心脏完全代偿，暂不需要处理。 如频发室早，先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为0.51mg/kg.h静脉泵入，持续320个小时不等 。频发
4、室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮 。第1小时150300mg，之后按照每天6002500mg的量持续泵入。部分需要口服胺碘酮维持 。,9,心律失常 （三）偶发室性心律失常 ，心电图无心肌缺血，心,心律失常 （四）,转复房颤：胺碘酮6001200mg/24h持续泵入，36小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持23个小时。如45小时还没有转为窦律，可增加胺碘酮剂量到1500mg/24h，多用一段时间还会有部分转变过来。治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄降低心室率。,10,心律失常 （四）转复房颤：胺碘酮6001200mg/2,电解质,瓣膜病
5、术后对电解质要求更敏感 血钾：除非有特殊要求，一般应控制在4.55.0 mmol/L之间 术前、术后的大量利尿，低钾较多见，应经深静脉直接用微量器泵入补充，浓度从330不等，依据血钾情况而定,11,电解质 瓣膜病术后对电解质要求更敏感 11,合并肺动脉高压 （一）,瓣膜病的肺动脉高压属于阻塞型，器质性占大多数，手术解除梗阻后也难很快降下来 。体外循环炎性介质、肺缺血再灌注损伤，肺动脉压不一定会立即下降，术后早期甚至还会增加。,12,合并肺动脉高压 （一） 瓣膜病的肺动脉高压属于阻塞型，器质性,合并肺动脉高压 （二）,1020小时镇静，肺动脉压力依然高，但体循环血压稳定，中心静脉压也不是太高，即
6、使肺动脉压仍高，也可以拔除气管插管，长期肺动脉高压右心系统已经适应了此情况。 吸入NO或静脉应用前列腺素效果不明显，适当应用诸如ACEI会有一定效果。,13,合并肺动脉高压 （二）1020小时镇静，肺动脉压力依然高，,术后低心排 （一）,首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其它辅助方法。 除外心肌供血不足后，还应考虑新置换的瓣膜功能，若瓣膜功能正常，大多可用血管活性药物来辅助（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、洋地黄等），等待2448小时心脏水肿期过后再慢慢撤药，维持收缩压于80100mmHg，机体有尿、血乳酸不高、内环境
7、稳定即可。,14,术后低心排 （一）首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状,术后低心排 （二）,若心功能仍然难以改善，或合并心肌病变，经以上处理依然无效时，有条件可更早、积极应用心脏辅助（IABP 等） ，等待 37天或更长时间，心肌渡过水肿期，再撤除心脏辅助装置，部分患者可依靠此方法渡过危险期。,15,术后低心排 （二）若心功能仍然难以改善，或合并心肌病变，,术后低心排 （三）,应注意气胸、胸腔积液、心包和纵隔积液的压迫。床旁UCG、CCO、心电图、末梢的循环状况，内环境代谢产物（如乳酸的变化）是综合判断的好方法。注意电解质，尤其是高钾可能导致的心律紊乱和心功能不全。 注意起搏器（体内、体外），（临时、永久）的功能是否正常状态。,16,术后低心排 （三）应注意气胸、胸腔积液、心包和纵隔积液的,抗 凝,INR比值：机械瓣1.82.5之间；生物瓣在1.52.0之间 瓣环、AVR - 1.8 左右 MVR 、DVR - 2.0 2.5 TVR - 2.5 左右,17,抗 凝 INR比值：机械瓣1.82.5之间；生物瓣在1.5,谢谢 ！,18,谢谢 ！18,
