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1、抗肿瘤药物处方及医嘱点评,目 录,一、背景二、处方点评三、医嘱点评要点,背 景,合理正确地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用需谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药的处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。,2011年9月 原卫生部,抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）,2016年3月 国家卫生计生委,关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知国卫办医发20167号,2018年9月国家卫生健康委,新型抗肿瘤药物临床应用指南（2018年版）,2014年9
2、月 江苏省卫生计生委,关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知（苏卫医201430号）,背 景,处方点评及公示制度,处方： 绝对数不少于肿瘤治疗药物处方总数的3%；（实际抽取100张/月）医嘱： 1%总出院病历数 （实际抽取30份/月）重点内容： - 用药适应症不适宜； - 用法、用量不适宜； - 联合用药不适宜； - 用药顺序错误； - 配伍禁忌； 。点评结果列入“医疗业务考核表”,肿瘤药物点评参考依据,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,肿瘤处方点评,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,点击添加文本,点击添加
3、文本,点击添加文本,点击添加文本,肿瘤处方点评,医师签名不规范,药师调配、审方未双签名,未使用药品规范名称的,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄的,药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范、不清楚,用法用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句,无临床诊断或诊断书写不全,处方修改未签名并注明修改日期，或超剂量未注明原因和再签名,开具麻、精、毒、放药品未执行国家相关规定的,未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的,中药饮片未按“君、臣、佐、使”排列，未标注煎煮要求,门诊超7日用量、急诊超3日用量，慢性病、老年病等需延长处方用量未注明理由,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的,单张门急诊处方超过5种药
4、品,无正当理由不首选基本药物,剂型或给药途径不适宜,有配伍禁忌或不良相互作用,用法、用量不适宜,适应症不适宜,选药不适宜,联合用药不适宜,重复给药,无适应症用药,无正当理由超说明书用药(无权威性循征医学依据),无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用 相同药物(人情方，经济利益挂钩方)。,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方,不 合 格 处 方,无正当理由开具高价药(大处方),处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难辨,子宫内膜癌激素治疗改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。,甲地孕酮,晚期乳腺癌、卵巢癌（黏液性）早晚各一次，餐后30分钟后用水吞服21天一周期，吃14天，停7天,卡培他滨
5、为5-FU的前药,卡培他滨,绝经前后,绝经后,乳腺癌内分泌治疗,肿瘤医嘱点评要点,（1）适应证不适宜 药品与临床诊断不符。 参考依据：（1）NCCN相关肿瘤临床实践指南 （2）FIGO妇癌指南 （3）恶性肿瘤规范化诊疗指南 （4）恶性肿瘤诊疗规范（2018年版） （5）药品说明书 。,培美曲塞：说明书：非小细胞肺癌、恶性腹膜间皮瘤。指南：宫颈癌姑息治疗的二线治疗方案。,（2）遴选的药品不适宜 参考依据： 药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。,妊娠期 哺乳期 严重肝功能损害 严重肾功能损害。,患者，83岁，诊断为结肠癌术后、肝转移、脾转移，肌酐清除率18.94ml/min给予奥沙利铂+雷替曲塞化
6、疗根据2017年中国结直肠癌诊疗指南：对不能使用5-Fu/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗 。根据雷替曲塞的说明书，对于肌酐清除率低于25ml/min的患者，应停止使用雷替曲塞。,举例-1,（3） 药品剂型或给药途径不适宜 参考依据：药品说明书用法用量项用药途径；指南。,腹腔化疗给晚期卵巢癌患者带来的生存益处可持续至少10年；每增加1次腹腔化疗，卵巢癌患者的死亡风险可减少12%。,（4）用法、用量不适宜 参考依据：药品说明书用法用量；指南中推荐的用法用量。疗程过长或过短；给药频次或用药间隔时间不合理；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。,化
7、疗药物剂量调整,一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%。后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次,举例-2,举例-3,（5）溶媒不适宜的； 参考依据： 药品说明书用法用量项溶媒配伍；,表3 抗肿瘤药物溶媒要求,表3 抗肿瘤药物溶媒要求,举例-4,举例-5,溶度大于0.4 mg/ml，可能几分钟就会产生沉淀。0.2 mg/ml的依托泊苷溶液可通过0.22微米的过滤器过滤，而不会造成明显的药物损失。,举例-6,（6）联合用抗肿瘤药物不适宜的产生拮抗作用；减弱治疗作用；加重不良反应
8、；不需联合用药；,（7）用药顺序错误的； 未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。,表4 常见抗肿瘤药物用药顺序,联用顺铂化疗,联用紫杉醇化疗,（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；,理化反应：浑浊、沉淀、产生气体及变声等外观异常；稳定性降低；毒副作用：药品配伍毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强；,奥沙利铂：与含电解质的溶媒配伍会出现絮状沉降。紫杉醇脂质体：在0.9%NS或其他溶媒中配伍时容易发生脂质体聚集。甲氨蝶呤：可增加抗凝血作用，甚至引起肝脏凝血因子的减少或/和血小板减少症；与糖皮质激素配伍血药浓度升高，导致毒性增加；与青霉素
9、类配伍使体内清除率降低导致中毒。,（9）重复给药的； 参照标准： 药品成分；同一药物成份但不同通用名的药物一起处方；含有相同主要成分的复发制剂联用；药理作用相同的药物重复使用。,（10） 化疗方案不合理的； 参照标准： NCCN相关肿瘤诊疗指南 FIGO妇癌指南 恶性肿瘤规范化诊疗指南 新型抗肿瘤药物临床应用指南（2018年版） 恶性肿瘤诊疗规范（2018年版）,机体状况；肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。,（11） 医师超权限使用抗肿瘤药 参照标准： （1）抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)； （2） 医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。,副主任医师以上,（12） 其它用药不适宜情况的。 上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。,预处理止吐方案保肝药物是否合理粒缺后的升白治疗。,常见抗肿瘤药物预处理,急性呕吐：化疗后24h以内发生，56h达到高峰，程度最严重延迟性呕吐：化疗后24h到25d发生，常见于顺铂、环磷酰胺、多柔比星、表柔比星等,化疗所致恶心呕吐（CINV）,常见化疗药物致吐分级,常见化疗药物止吐方案,
