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1、泗阳县中小学生心理健康档案学校: 年级 班姓名: 时间: 年 月 日学生心理档案1、基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓 名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好（ ）一般 （ ）差 （ ）家庭气氛好（ ）一般 （ ）差 （ ）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢 学年度第 学期学生心理健康检测（1）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯
2、思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日 学年度第 学期学生心理健康检测（1）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日 学年度第 学期学生心理健康检测（1
3、）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日 学年度第 学期学生心理健康检测（1）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评
4、价 心理咨询师： 年 月 日 学年度第 学期学生心理健康检测（1）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日 学年度第 学期学生心理健康检测（1）、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它（2）、困惑与烦恼（3）、心理健康检测综合评价 心理咨询师： 年 月 日
