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1、伍倍林主管药师广汉市中医医院,抗菌药物临床应用的基本原则（2015版）,美国特鲁多医师的墓志铭,有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰,抗菌药物临床应用管理工作背景,1.当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。 全球每年有70万人因耐药性感染而死亡，23万新生儿因此不治夭折。研究表明，细菌耐药性主要源于滥用抗生素，其中既包括人类自身的治疗滥用，也包括对动物过度的应用。,2.在2016年召开的G20杭州峰会上，细菌耐药问题被列入主要议题，并写入最后公报；在第71届联合国大会上，世界各国对细菌耐药问题进行了讨论，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议
2、题宣言。,3.细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。,卫生部相关的管理规定和措施,2004年抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 2012-8-1 抗菌药物临床应用管理办法 2012年国家抗微生物治疗指南 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染
3、的的经验性抗菌治疗原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、抗菌药物应用指征,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物 有结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分病原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征,明确感染性疾病的诊断,明确感染or非感染性疾病 临床表现：体温、症状、体征 实验室检查：血象、CRP、ESR、PCT、抗体滴度等 微生物检查：病原学培养、革兰氏染色、尿抗原等 超声及影像学表现 明确感染灶 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 皮肤软组织,二、
4、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，据此调整抗菌药物治疗方案,三、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。（例如：老人，小孩等剂量不一样）应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物 （例如：支原体肺炎，阿奇霉素）,抗感染药物,抗生素,-内酰胺类大环内酯类氨基糖苷类四环素类、甘氨酰环素类氯霉素类、林可酰胺类利福霉素类糖肽类多黏菌素类、环脂肽类恶唑烷酮类、磷霉素,青霉素类头孢菌素
5、类、头霉素类碳青霉烯类、青霉烯类单环-内酰胺类-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂氧头孢烯类,合成抗菌药物,喹诺酮类磺胺类其他合成抗菌药如呋喃类、硝基咪唑类等,1.给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大；治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量。（大多数药物尿中含量比较高）,四、给药方案,2.给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药 ：1.不能口服或不能耐受口服2.病情影响口服吸收3.抗菌谱合适但无口服剂型4.需迅速达到高药物浓度5.感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗6.患者对治疗的依从性
6、差,3.给药次数根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。头孢曲松、厄他培南、阿奇霉素半衰期长，一天一次给药。,根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态一般疗程：体温正常、症状消退后7296h有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消失感染性心内膜炎：4-6周流脑、流感杆菌脑膜炎：1周葡萄球菌肺炎：2-3周 急性肾盂肾炎：2周 急性前列腺炎4周，慢性1-3月军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少
7、或防止复发。在医学逐渐进入个体化精准治疗时代的同时，抗感染治疗的疗程也应当与时俱进，在循证的基础上因人而异，依靠各种检测手段并密切观察，决定一个最好的疗程。,4.恰当的抗感染疗程,5. 抗菌药物联合应用指征,病原菌尚未查，不明确的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染 需长疗程治疗，防止耐药性产生 减少毒性较大的抗菌药物的剂量,抗菌药物预防性应用的基本原则,目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染基本原则：1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2预防用药适应证和药物选择应基于循证医学证据3针对一种或二种最可能的细菌感染进行预防4预防特定时间段内可能发生的感染；5积极纠正原
8、发病和基础状况,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,二、围手术期抗菌药物的预防性应用,（一）预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染, 抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术精细的无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,24,（二）综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物,手术切口的类别手术的创伤程度手术的持续时间,手术因素,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,预防效果的循证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估,药物因素,微生物,（三） 预防用
9、药指征,清洁手术（类切口）：通常不需预防用抗菌药物手术范围大、手术时间长、污染机会增加涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者 清洁-污染手术（类切口）： 需要预防用药 污染手术（类切口）：需要预防用药 污秽-感染手术（类切口）：不属于预防用药范畴,（四）原则上不需要预防用药的手术,类切口手术包括： 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,201
10、3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,（五）给药方案,首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间喹诺酮类：严格控制使用,1.品种选择,2.给药途径,大部分静脉给予 经口服或肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张 口服给药： 结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备 局部用药：眼科手术,3.给药时机,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0
11、.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间应在手术前1 2小时开始给药,给药时机与SSI(Surgical site infection)发生率,29家医疗机构，4472例患者，预防用药时机与SSI发生率的前瞻性研究,给药时机与SSI发生率,4.重视术中抗菌药追加,追加药物情况手术时间2个半衰期手术时间3小时出血 1500ml肾功能不全或肾衰不追加 追加时机 从术前给药时间开始计算 不是从手术开始时间计算,5.给药疗程,手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时 清洁-污染手术和
12、污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 普外科,眼、耳鼻喉、口腔科,妇产科,泌尿外科,胸外科,骨科,40,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）,小孩不是大人的缩小版，请关注儿童合理用药,42,小儿抗菌药
13、物的应用,小儿抗菌药物的应用,妊娠期抗菌药物的应用,注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。,44,哺乳期抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1% 然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,45,结束语,加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全希望大家今天有所收获，更希望大家能主动学习，并且把学到的知识应用起来，传播出去，造福金阳人民。有不妥之处，请各位批评指正。,
