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1、手卫生检查标准科室：检查日期：检查者：项 目检查标准扣分标准检查情况扣分设备要求（20分）1、按要求配备洗手液或皂液、毛巾（纸巾或暖风干手设施）流动自来水及水池设备。2、应有洗手流程及说明图一项不符合标准扣1分洗手指征（30分）1、直接接触患者前后2、无菌操作前后3、处理清洁或无菌物品前后4、穿脱隔离衣前后，摘手套后5、接触周围患者环境后6、处理污染物品后7、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。一项不符合标准扣1分洗手要求（40分）1、手部指甲长度超过指尖2、手部戴戒指等装饰物3、手部戴人工指尖、涂指甲油等指尖装饰物。4、正确应用六步洗手法，清洗双手，也可将洗手分为七步
2、，增加清洗手腕，每步清洗时间不少于15秒。5、流动水下彻底冲洗，然后一次性纸巾/毛巾彻底擦干6、如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。一项不符合标准扣1分提 问（10分）1、手卫生目的。2、速消手指征。3、手卫生注意事项。回答错误一项扣1分标准分：100分；合格分90分得分：无菌物品管理检查标准科室： 检查日期： 检查者：项目检查标准扣分标准检查情况扣分无菌物品（45分）1、无菌物品和非无菌物品应分类放置，标识明确；应放于离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙面5cm处。2、消毒及无菌物品存放无菌柜，应专柜专放、保持清洁。3、灭菌物品应有明显的灭菌标志和有效日期，
3、灭菌物品必须在有效期内使用。4、物品按有效期时间先后顺序摆放，包装完好，无破损、无潮湿、无过期。5、各类物品放置清洁整齐，无积压、无变质、无灰尘。6、进入患者口腔内的器械必须做到一人一用一消毒或灭菌。7、单独包装灭菌器械应现用现开启，无菌包内含未使用物品时，应及时标注开启时间，超过4小时不得使用。8、无菌物品掉落在地，或误放不洁之处均视为污染，不可作为无菌物品使用。一处不符扣2分一次性无菌物品（40分）1、一次性无菌物品应放于洁净的专用柜内，专柜、专人管理。专用柜应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，易于清洁和消毒。2、各类物品应有明显的灭菌标志和有效日期。3、使用时应检查包装的完整性，若有破损不
4、可作为无菌物品使用。4、无菌治疗盘必须清晰标注铺盘时间，超过4小时不得使用。5、无菌棉条、纱布、无菌干燥镊子缸须清晰标注开启时间，超过4小时不得使用。6、抽出的药液、开启的静脉输注的无菌溶液必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶液现用现配，遇污染时及时更换。7、开启的冲洗用生理盐水溶液应注明开启时间，超过4小时不得使用。一处不符扣2分抢救物品（15分）急救车/箱内无菌类抢救物品应一人一用一灭菌，各类急救物品、器械处于备用状态，专人管理、定点放置、定期检查、维修、保养、完好率达100%。一处不符扣2分标准分：100分；合格分100分得分：医疗废弃物处理检查标准项目检查标准扣分标准
5、检查情况扣分管理制度（40分）1、医疗废弃物需分类放置，严禁将医疗废弃物与生活垃圾混放。2、损伤性废弃物放入专用锐器盒中。放入包装的感染性废物、损伤性废物不得取出。3、手术废弃脏器的处理及登记符合要求。4、医疗废弃物实行集中管理，专人收集，收集人员收集完医疗废弃物应与科室人员交接签字。建立登记本，详细记录日期、部门及医疗废物类别、数量、交接人员分别签字。5、收集医疗废弃物人员配置必要的防护用具。6、禁止各科工作人员转让、买卖医疗废弃物，禁止在非收集地堆积、倾倒医疗废弃物。一处不符扣1分存放标准（40分）1、各科室不得将医疗废弃物放置走廊。2、医疗废弃物暂时贮存设施、设备符合要求，存时间不超过4
6、8小时。有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟”的警示标识。3、成装医疗废物的包装物与容器符合国家规定，达到包装的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装封口紧密、严实。4、微生物培养物不得直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸汽灭菌、消毒、焚烧。5、封口后若发现包装物或容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。6、医疗废物从暂存点运走后，应及时将地面用消毒液冲刷干净。一处不符扣1分锐器伤防护（20分）1、应单手回套针头帽。2、不能用手直接拿取污染的破损玻璃物品，应采取防护措施。3、处理医疗废弃物时，不能用手直接抓取污物，不能将手伸入到垃圾容器中向下压
7、挤废物。4、锐器盒收容至2/3满时，应封盖回收。一处不符 扣1分标准分：100分；合格分90分得分：门诊患者身份识别检查标准科室： 检查日期： 检查者：项目检查标准扣分标准检查情况扣分普通患者（50分）1、门诊患者填写病历后，挂号员准确录入基本信息：姓名、性别、年龄、出生日期等，以姓名和ID号作为身份识别码。2、了解患者基本病情并正确分诊，避免因分诊错误导致换号、退号。3、接诊护士在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转诊前严格执行查对制度；准确识别患者身份，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。（方法：在各种诊疗、护理操作前要认真与患者家属核实、沟通，作为最后确认的手段。）一处
8、不符扣2分特殊患者（10分）1、急诊抢救室的患者使用姓名与ID号作为识别码，性别、身份证号码、出生日期、电话号码或住址等可以作为患者身份识别的补充信息。2、对意识不清、语言交流障碍等患者，应使用ID号作为识别身份的有效查对方法。在各种诊疗、护理操作前要认真与患者家属核实、沟通，作为最后确认手段。一处不符扣2分其他患者（40分）1、对预约患者认真核对预约本上患者姓名、性别、年龄，并与病历上的信息进行查对。2、军队人员认真核对军人保障卡上的照片、姓名、性别、年龄等。3、医保病人认真核对医保本上的照片、姓名、性别、年龄等。一处不符扣2分标准分：100分；合格分95分得分：椅位单元消毒检查标准科室：
9、检查日期： 检查者：项目检查标准扣分标准检查情况扣分开诊前准备（30分）1、开诊前，清洁并消毒综合治疗椅及边台表面。2、开诊前，在未连接手机头、三用枪头和超声洁牙机头的情况下，先冲洗供水管路、吸引器管道系统至少2-3分钟。3、开诊前，用大量清水冲洗吸引器管道和吸引器系统。一处不符扣2分使用前后（50分）1、对于容易被污染的表面，如综合治疗椅的拉手、手机柄、吸唾器柄、三用枪柄等处应使用薄膜覆盖，做到一人一更换。2、椅位表面及治疗台面如被血液污染，则应使用消毒剂进行消毒。3、保持痰盂清洁，每次治疗结束后及时冲洗。遇污染时及时清洁、消毒。4、每次治疗前后，应踩脚闸冲洗供水管路、冲洗吸引器管道系统20
10、-30秒。5、尽量使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置（逆止阀）。一处不符扣2分每日诊疗结束后（20分）1、每日诊疗结束后应清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置，（根据制造商推荐说明）选用合适的消毒液冲洗及消毒吸引器管道。2、每日下班后用消毒剂擦拭椅位，用1:200的“84”消毒液冲洗痰盂，用流动水冲洗吸唾器管道10分钟。一处不符扣2分标准分：100分；合格分90分得分：诊室治疗边台规范化检查标准科室： 日期： 检查者：项目检查标准扣分标准检查情况扣分诊室边台保持清洁（15分）1、台面无污渍及杂物2、水池周围水渍及时擦拭3、水池内污物及时清理一处不符扣1分诊室边台整齐划一（30分）1、台面整洁，无与治
11、疗无关的物品，治疗过程中，物品摆放有序2、台面所有物品在有效期内，标识醒目。3、锐器盒按指定地点放置，锐器盒内装载超过2/3，及时更换4、使用后的操作物品及时清理（如无菌物品塑封包装袋、调拌纸等）一处不符扣1分边台抽屉标识醒目（15分）1、所有标签醒目、位置正、无破损2、物品标识统一、清晰、醒目3、标识与抽屉内物品相符一处不符扣1分抽屉物品整齐划一（30分）1、抽屉内物品摆放整齐有序2、抽屉内物品在有效期内3、抽屉内必备物品统一4、抽屉内无与治疗无关的物品5、下班后技工票、技工卡、模型收入柜内放置妥当一处不符扣1分边台破损及时报修（10分）1、边台无一破损2、抽屉把手等无损坏一处不符扣1分标准
12、分：100分；合格分90分得分：四手操作检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分素质要求（5分）1、仪表端庄，服装，鞋帽整洁2、七步洗手法正确一处不符扣1分操作准备（20分）1、核对患者，了解一般状况，交代治疗中注意事项2、准备用物齐全，摆放有序3、配合体位正确，医护患位置合理4、标准预防措施正确一处不符扣1分操作过程（45分）1、灯光调节及时，保持术区明亮2、熟练应用三用喷枪，保证术区清晰3、选择合适吸引器吸唾，保护牵拉软组织4、熟悉治疗需要，预见性强，及时传递器械5、严格区分清洁区，污染区6、材料的调拌及输送符合使用要求一处不符扣2分操作后处置（15分）1、清洁
13、患者面部，询问感受，妥善安置2、术后健康宣教，及时解释医嘱3、物品分类处置正确4、牙椅复位，物表消毒顺序正确，洗手一处不符扣1分总体评价（15分）1、操作熟练，迅速，准确，有效2、治疗单位整洁，无菌技术，与职业防护规范3、回答问题正确一处不符扣1分标准分：100分；合格分90分得分：门诊急救药箱检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分急救药箱设置（30分）1、急救药箱清洁，药品定位，定卡片，定量放置。2、药品按专科要求准备齐全，放置有序。一处不符合扣2分急救药品管理（60分）1、有急救药品登记本，有专人负责。2、药品清洁与标签相符，数目正确，无过期、失效、变质。3、
14、及时补充领取。如急诊用药后应将空安瓿放在急救车内，及时补充；门诊应提前15天向药房申请即将过期的药品。4、急救药品有效期至今应大于3个月。一处不符合扣2分检查记录（10分）门诊每周检查、护士长每月检查，并认真做好登记。一处不符合扣2分标准分：100分；合格分100分得分：急救车管理检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分管理要求（20分）1、急救车内清洁、整齐。2、有急救车管理制度、急救车物品摆放平面示意图、检查登记本、药品使用登记表、药品更替登记表。3、各种急救器材按要求备齐并按平面示意图放置。4、执行“五定”制度：定人保管、定人核对、定位放置、定量供应、定期消毒
15、一处不符扣2分药品管理（40分）1、急救药品标签清楚，原包装盒存放，数目相符，用后及时补充。2、无过期失效药品。一处不符扣2分急救器材（40分）1、开口器、拉舌钳、压舌板、血压计、喉镜、气管插管、呼吸气囊清洁、刀柄、通气导管、手电筒、功能良好齐全。2、输液用物品齐全（安尔碘、棉签、5ml/10ml空针、输液器各2副、止血带等）。3、备有接线板，电源电路正常。备用手套及三包（气管切开包、静脉切开包、缝合包）。4、无过期消毒物品。一处不符扣2分标准分：100分；合格分100分得分：落实查对制度检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分制度落实（20分）1、护理人员在执行医
16、嘱或采集标本时应严格执行三查七对。2、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查、转运前应同时使用2种身份识别方法。一处不符扣1分给药查对（30分）1、给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。2、输液瓶标签四签名落实、加药时间准确，输液瓶挂有床牌号。3、发口服药时，带服药本，服药到口。4、静脉给药应检查输液瓶和输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝。查对药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。5、药品不能由护工送取。6、静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。7、静注药放入无菌盘内，并注明床号、姓名、药名、配置时间。一处不符扣1分输血查对（20分）1、输血时应三查十一对，并注意观察反应。2、输血抽血样时，一
17、次抽一人血样。3、输血后，血袋保留24小时，以备必要时查对。一处不符扣1分医嘱查对（20分）1、医嘱按要求二对、夜对，签名齐全2、每周总对医嘱2次。3、执行医嘱后及时签名、打勾、注明执行时间。4、出院、搬床患者治疗护理项目处置完全，无疑漏。一处不符扣1分饮食查对（10分）1、核对饮食医嘱给予饮食指导。2、禁食患者应有醒目禁食标识。一处不符扣1分标准分：100分；合格分95分得分：落实分级护理检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分特级护理（25分）1、病情和级别护理相符。2、设专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征。3、遵医嘱，正确实施给药措施、记录出入量。4
18、、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理及安全措施5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床头交接班。一处不符扣1分一级护理（25分）1、病情和级别护理相符2、每小时巡视患者，观察患者病情变化。3、遵医嘱，正确实施给药措施；正确实施基础护理和专科护理。4、提供护理相关的健康指导。一处不符扣1分二级护理（25分）1、病情和级别护理相符。2、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。3、根据患者病情，测量生命体征。4、遵医嘱，正确实施给药措施；正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。一处不符扣0.5分三级护理（25分）1、病情和级别护理相符。2、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。3、根
19、据患者病情，测量生命体征。4、遵医嘱，正确实施给药措施。5、提供护理相关的健康指导。一处不符扣0.5分标准分：100分；合格分90分得分：高危药品管理检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分存储要求（40分）1、根据药品性质分类专柜存放，精神类药品存放于保险柜中，随时上锁，钥匙随身携带。2、高危药品应在醒目位置放置相应的标识牌。3、高危药品采用红色标签，二类精神药品采用绿色标签。4、存放做到“四无”：无变质、无过期、无积压、无混放，保持整洁，标识清楚。5、对需冷藏、避光等特殊药品应按要求存放。6、摆放必须距地面10cm以上。一处不符扣1分日常检查（30分）每周彻底清
20、查药品一次，对过期、变质、沉淀、无标签或标签不清、放置不当的药品及时处理或纠正。一处不符扣1分管理规范（30分）1、精神类药品一律不外借。2、必须班班交接清楚，数目相符，签名工整（白班蓝笔，夜班红笔）。3、专人管理，出入库应双人核对，领取时须带专用处方。一处不符扣1分标准分：100分；合格分90分得分：特定人群管理检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分安全措施（40分）1、对婴幼儿、老人、孕产妇等人群有无安全措施，如床档、保护性约束用具。2、对特定人群使用热水袋、冰袋交代注意事项，防止出现烫伤或冻伤。3、有无防护措施：如防滑垫，卫生间扶手，室内照明设施齐全。4、
21、有无安全提示（标识牌，警示标志）。一处不符扣1分有效沟通措施（20分）1、语言障碍者进行图片有效告知或采取其他交流方式。2、老年痴呆症或精神异常者有无家属陪伴。一处不符扣1分宣教措施（20分）1、有无向家属强调安全注意事项。2、有无告知特殊用药或特殊治疗的注意事项。3、交代呼叫器（卫生间、床头）的使用方法及最近的逃生路线及出口。一处不符扣1分文书记录（20分）1、评估婴幼儿、老人、孕产妇等人群可能存在的危险因素，填写相关评估表。2、家属有无签署可能存在风险告知书及保护性约束同意书。一处不符扣1分标准分：100分；合格分90分得分：住院患者身份识别检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准
22、扣分标准检查情况扣分信息识别（50分）1、住院患者必须建立床头卡，佩戴身份识别腕带。尤其对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（2人），必须使用腕带作为患者身份识别信息的载体。2、同名同姓患者信息要有特殊标示，并在护士站白板上注明。3、患者的各种信息标示要醒目，便于辨认。4、转床患者的各种信息更改及时、准确。一处不符扣1分处置识别（40分）在为患者进行各种操作、治疗、手术、护理、检查及转运前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据。
23、患者身份识别最主要通过“腕带”的条形码，此外还包括床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、病历牌（卡）核对、注射标签核对等。一处不符扣1分姓名识别（10分）在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，确保核对无误。一处不符扣1分标准分：100分；合格分95分得分：安全用药检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分人员资质(10分)获得本院独立上岗资质的护理人员方可执行给药医嘱。一人不符扣3分药品使用（45分）1、配置药品前确认有无配伍禁忌。2、转抄、整理医嘱必须经2人核对无误后方可执行。3、给药全程必须严格落实
24、查对制度。4、采取双向式核对，询问患者姓名、核对腕带，准确识别身份。5、易致敏药物询问患者过敏史。过敏药物应标识齐全。6、向患者宣教用药知识，指导患者正确用药。7、严密观察药品作用与副作用，发现异常，立即停药，并报告医师。一处不符扣1分药品管理（45分）1、凡住院患者的药品均由医院药剂科提供，原则上不得使用患者自带药品，确需使用需在医嘱说明栏注明。2、发生药物不良反应、输液反应等，按规定及时上报。3、高危药品放置、管理符合规范，有醒目标识。4、药品储存、放置符合规范，药瓶上标签清晰。5、药品按照有效期限的先、后摆放，无过期药品。6、毒麻药品专柜保管，固定基数，班班交接有记录。一处不符扣1分标准
25、分：100分；合格分90分得分：夜班护理质量检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分交接班（10分）1、按时交接班。认真做好交接物品、病情、治疗护理的交接。2、掌握病区伤病员情况。3、床旁交接班。一处不符扣2分危重患者的护理（20分）1、护士不了解病情。2、按要求巡视。3、按级别护理落实相关护理措施。4、床单位整齐、清洁。5、管道管理符合规范。6、液体外渗或输液速度与要求不符。一处不符扣1分护理安全管理（20分）1、按时锁门。2、毒麻药管理符合要求。3、严格执行各项护理技术操作规程。4、防火、防水、防盗，安全通道畅通。一处不符扣2分病区管理（10分）1、病室安静。2
26、、护士站、病室及治疗室整洁。3、做好陪人管理，按时离院，不睡地上、凳子上、不与患者同挤一张床。4、按作息时间关闭电视，拉好窗帘，督促病人按时休息、熄灯。一处不符扣1分护士仪表（10分）护士仪表符合规范要求。一处不符扣2分规章制度（20分）1、液体配置符合规范要求。2、严格无菌操作（戴口罩、手卫生）。3、无提前书写护理记录。4、药品管理符合规范。一处不符扣2分劳动纪律（10分）护士在岗，履行岗位职责，不打瞌睡，不干私活，不看电视及非专业书籍。一处不符扣2分标准分：100分；合格分90分得分：气道、管道、压疮管理检查标准科室： 检查日期： 检查人：项目检查标准扣分标准检查情况扣分气道管理（30分）
27、1、气管切开患者床旁用物准备齐全，放置合理，操作环境达标。2、吸引器性能良好连接正确，按时吸痰。3、按时进行气管切开伤口换药及消毒更换气管内套管，更换方法正确，固定良好，敷料更换及时。一处不符扣1分管道管理（30分）1、定时评估患者是否存在管路（中心静脉置管、各类引流管、输液管等）滑脱危险因素。2、高危患者制定防范计划与措施，做好交班。3、加强巡视，保持各管路通畅、妥善固定、标识清楚，留置时间符合要求。4、护士熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案及上报流程。5、发生导管滑脱后应按规定填写护理不良事件报告表，阐述事件发生经过、患者状况及后果，记录于护理文书中，24至48小时内报护理部。一处不符扣1分压疮管理（40分）1、科室有压疮临床质控负责人。2、护士熟练掌握压疮的评估方法及上报流程。3、对住院患者正确进行压疮风险评估，凡Norton评分14分，科室进行Waterlow s评分，评分15分，填写难免压疮申报表向病区护士长、护理部报告，并做好交接班，记录于护理文书中。4、高危患者床头挂警示标识，每3天评估一次，预防措施得当，一旦发生压疮，立即填写压疮/皮肤破损报告表上报护理部。一处不符扣1分标准分：100分；合格分90分得分：
