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1、1,抗菌药物的合理使用,祥云县人民医院急诊科丁岳钰,2,探讨内容,抗菌药物的发展史抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的原则 抗菌药物预防性性应用的原则,3,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物。,我国与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、
2、二、四、五位 世界：没有抗菌药,卫生部的控制要求,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,6,滥用误区,抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用23种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药
3、，但有感染总要用些抗菌药,不断涌现的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）,何谓抗菌药物的合理应用？,该不该用-有无抗菌药物应用指征选药对不对-所选种类和品种是否合理使用正确不正确-给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低-毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方
4、有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,10,抗菌药物治疗性应用的基本原则,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物治疗性应用的基本原则,制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及
5、早转口服给药 尽量避免局部应用,12,抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，
6、如结核病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性,14,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,15,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用,16,抗菌药物分级管理,非
7、限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高,17,分级使用权限,特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但
8、仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意,18,可靠、准确的病原学诊断,WHO要求：50使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（合格标本）的细菌培养，而我国此比例低于30。,19,各类抗菌药物的适应症和注意事项,药物的分类 药物的特点,20,青霉素类,主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药,21,青霉素类,广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林
9、、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,22,头孢菌素类,特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效, 且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精,23,碳青霉烯类抗生素,特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 亚胺
10、培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染,1,24,氨基糖苷类抗生素,特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选） 氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物,25,克林霉素,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,26,克林霉素,特别注意：使用克林霉素时，易发生假
11、膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用,27,磷霉素,磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用,28,喹诺酮类抗菌药物,本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；
12、可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,29,抗菌药物联合应用的目的及原则,联合应用目的 提高抗菌效能 降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌,30,抗菌药物联合应用的合理性评价,联合用药合理性评价有无联合用药指征必要性联合方案是否正确适宜性有无预期疗效有效性是否遵照费用廉价经济性,31,抗菌药物的联合应用效果,有效联合繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用
13、繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用,32,常用抗菌药物的有效联合应用,一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类,33,抗菌药物的有效联合应用举例,抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成,34,抗菌药物的有效联合应用举例,治疗革兰氏阴性杆菌
14、引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类,35,抗菌药物的有效联合应用举例,二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌,36,抗菌药物的有效联合应用举例,三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四 减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素五 降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶,37,谢谢！,
