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1、某市医疗保障重点工作任务进展情况汇报今年以来，全市医保系统在市委、市政府和省医保局的 大力支持和坚强领导下，认真贯彻落实党中央国务院和省市 关于深化医疗保障制度改革的各项部署，紧紧围绕待遇保障 公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治 理现代化水平显著提升的改革目标，全力推进医保领域重点 改革任务落实。一、基本情况XX市医疗保障局于XXXX年X月挂牌成立，核定编制XX 名,设局长X名、副局长X名，内设X个科室。现实有XX 人（参公转隶X人），其中县级干部X人、科级干部XX人（含 四级调研员X人）、科员X人。下设XX市医疗保障事务中心，为副处级事业单位，承 担医保业务经办和全市医保信
2、息化建设工作。核定编制XX 名，设主任X名，副主任X名，内设X个科室。目前实有XX 人,其中县级干部X人，科级干部X人，一般干部XX人。全市现有医保定点医药机构XXX家，其中定点医疗机构 XXX家，定点零售药店XXX家。二、重点工作任务进展情况（一）牢牢守好筹资运行基本盘。坚持尽力而为、量力 而行，着力健全覆盖全民的医疗保障体系，有效扭转了医保 基金自XXXX年至XXXX年连续两年收不抵支的局面。XXXX年， 全市基本医疗保险参保X万人，其中城镇职工参保X万人， 城乡居民参保X万人。全年医保基金收入xx.XX亿元，支出 XX.XX亿元（其中：城镇职工医保基金收入XXX亿元，支出 X.XX亿元，
3、城乡居民医保基金收入X.XX亿元，支出X.XX亿 元）。今年以来，针对全市医保工作在基金运行、日常监管、 稽核内控、经办服务等方面存在的短板弱项，制定完善了XX 市城乡居民基本医疗保险基金总额控制制度（试行）xx市 城乡居民基本医疗保险基金管理制度（试行）XX市基本医 疗保险定点医药机构考核评价制度（试行）医疗保障基金. 加强医保纾困组织领导。成立乐清市医保纾困领导小组，及 时研究协调解决医保纾困推进过程中的问题，做好困难群众 预警监测、高额费用化解、联动帮扶等工作。建立健全医保 纾困联席会议制度，研究制定乐清市医保纾困实施方案；做 好政策制度与社会力量之间的有效衔接，促进商业补充保险、 慈善
4、救助等协同发展；抓好困难群众“医疗救助一件事”改 革，研究探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮 扶机制；解决困难人员降低就医成本及高额医疗费用化解工 作等事项。（二）成立“慈善医疗救助共富基金二筹集设立XXXX 万元左右规模的“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难 群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病种护理等项目， 发挥补充救助作用，同时引导乡镇（街道）发动乡贤、能人 志士等社会力量，建立乡镇一级慈善医疗救助共富基金，进 一步化解困难群众高额医疗费用，确保全市困难群众综合保 障率提高X个百分点。（S）化解困难人员高额医疗费用。共全额资助XXXXX 名困难群众参加基本医疗保险和商业补充
5、保险，做好XX名 困难群众高额医疗费用（经基本医疗、大病保险、医疗救助 报销后个人负担仍超过X万）化解工作，线上大力推进困难 群众“医疗救助一件事”改革，线下将“X+X+X”帮扶机制 纳入基层网格体系。二、坚持以制度建设为主线，不断完善医疗保障体系建 设（一）完成全民健康补充医疗保险工作。提炼去年参保 经验，分类统计各村居的出资情况，列明集体全额出资、集 体部分出资或分年龄段出资、全部零星参保的村居清单，分 类施策，并自我加压制定了城乡医保参保率XX%、企业职工 医保参保率XX%、机关企事业单位参保率XXX%高线任务。 通过指导乡镇（街道）、功能区动员辖区内的村居、企业参 保，建立全局干部联片
6、工作制度，加强督查通报约谈制度等 方法，做好我市益康保实施工作。截至参保期结束，我市益 康保参保率为XX.XX%,位列县市第X。（二）推行长期护理保险制度。X月份对辖区内XX家养 老机构、服务能力和失能人员分布情况进行调查摸底，组织 开展各种形式的长护险政策宣传报道，在乐清日报、乐清发 布等主流媒体上推广，印制并发放长护险宣传折页X万余份。 X月份建立了含XX评估员和评定专家的长护险专家库，开展 两轮培训会，提高评估专家的长护险业务评估能力。经乐清 市长护险机构评议专家评估审定，确立了 XXXX年第一期乐 清市长期护理保险协议定点护理服务机构X家。X月底完成 了 XXX万职工医保人员的长护险保
7、费征缴工作，超额完成目 标任务（XX万人）。（三）开展职工医保退休人员免费体检工作。确定乐清 市人民医院等X家乐清市内二级以上符合条件的定点医疗机 构（含未定级的民营定点医疗机构）为指定体检医院，多次 召集体检医院研讨合理的体检套餐及体检对象的通知流程 方案，确保加高效有序地开展职工医保退休人员免费体检工 作。联合各乡镇（街道）组织辖区内社区通知体检对象，预 约体检日期。三、坚持深化重点领域改革，持续推进医保治理体系和 治理能力现代化（一）深化医保支付方式改革。继续完善总额预算的住 院按DRG付费改革工作，认真测算XXXX年结算数据，及时 落实考绩结果和XX日再入院扣点的分配方案，X月底确定X
8、XXX年DRG年度清算最终结果，X月中旬召开部门联席会 议确定XXXX年度两个住院基金的增长率和预算总额。对申 报床日病组的医院，进行资格审核，确定执行按床日付费的 定点医疗机构XX家。（二）稳步推进药品耗材集中带量采购政策落地。在常 态化落实已执行的国家级药品带量采购X批、耗材采购X批、 省级药品带量采购X批的基础上，认真落实市级药品、耗材 带量采购各X批。上半年，我市各公立医疗机构共计完成药 品带量采购任务XXXX万元，耗材带量采购任务XXX万元， 为全市病患者节约医疗费用约XXXX万元。（三）推进医疗服务价格改革。做好全市定点机构XXXX 年的服务项目执行价格及业务量调整统计，为下一轮医
9、疗服 务价格调整做好成本测算。支持中医药发展政策，在明确中 药饮片加成政策的基础上，扩大中药配方颗粒的使用范围， 及时落实中药饮片价格磋商结果。及时落实上级的各项调价 政策，如核酸检测调价、新冠抗原检测价格标准出台等。四、坚持开展基金监管专项整治行动，着力构建全领域 的基金安全防控机制（一）开展医保基金监管集中宣传月活动。以线上为主 线下为辅、自媒体为主传统媒体为辅，进社区、进乡镇、进 服务窗口、进防疫卡点等多渠道多方式的宣传模式，引导公 众正确认知和主动参与基金监管工作，通过曝光典型案例， 强化医保经办机构、定点医疗机构和参保人员法制意识。累 计发放折页X万张、海报X千份、联合医药机构的LE
10、D大屏 幕播放相关通俗易懂的动漫视频xxxx次，对机关企事业单 位重点工作人员发送X.XX万条倡议短信，通过XX家社会办 医协会成员、XXX家药业协会成员单位开展守信承诺活动。（二）开展打击欺诈骗保专项整治行动。联合卫健局开 展定点医疗机构自查自纠专项工作，全市XXX家两定机构 （XXX家定点零售药店、XX家定点医疗机构）全部完成自查 自纠，共有XX家定点医疗机构（包含XX家民营医院）有违 规项目，涉嫌违规项目共XX个，共计XXXXXX.X例/次数，违 规总金额XXX.XXXXXX万元，应退回金额XXX.XXXXXX万元， 已全部追回。聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等重点 问题重点领域
11、，通过开展全市交通事故与医保报销数据比对、 对定点医疗机构骨科耗材使用监管调查、开展“医保卡违规 兑换现金违规问题”重点整治等，加强大数据分析应用，筛 查问题线索。（S）深化医保信用体系建设。做好七大主体信息数据 采集，对XXX家定点零点零售药店、XX家定点医疗机构、XXXX 名医保护师、XXX名医保药师和XXXX名医保医师进行三轮信 用采集评价结果及报告反馈，同时做好应用场景落地。五、坚持以人民为中心，切实提升医保公共服务水平 （一）推进“省心医保”服务品牌建设。深入贯彻落实 国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见精神，今 年柳市镇“省心医保”便民服务站成功获评温州市唯一首批 省级医疗保障
12、基层服务示范点。在XX个乡镇（街道）落地 全市首批XX个“省心医保”村级便民服务点（其中村社区 服务点X个，定点零售药店服务点XX个），构建完善县、乡 镇（街道）、村（社区）三级立体服务矩阵，同步下放门诊 特慢病备案、异地长期居住人员备案等XX项医保高频经办 事项，通过XXX名村居协管员提供全程帮办代办服务，进一 步缩短群众办事路径，提升群众医保获得感。截至目前，“省 心医保”工作已累计为参保群众提供便民服务XXX多万次。（二）做好“智慧医保”项目建设。指导定点医药机构 做好信息接口改造工作，启动真实环境业务测试并进行指导 培训，于X月XX日前完成了我市定点医药机构信息接口改 造验收工作。组织
13、经办人员深入学习国家“智慧医保”信息 平台各项功能与使用方法，同时做好老系统的业务清理工作。 做好平台上线的宣传和应急演练工作，制定应急预案并指导 各定点医药机构开展应急演练，开展多维度的信息宣传，确 保全市参保人员知晓系统停复机时间，错时就医。国家“智 慧医保”平台于X月X日平稳上线。（S）加强定点医药机构协议管理。上半年共开展X期 定点医药机构评估，第一期共有XX家医药机构报名定点医 药机构评估，XX家药店通过现场评估考核，X家药店通过温 州评审考核签约；第二期共有XX家医药机构报名定点医药 机构评估，瑞安市验收组进行交叉验收检查，共XX家医药 机构（XX家药店、X家医疗机构）通过现场评估
14、考核，后续 递交温州进行评审考核。六、坚持以创新思维为驱动力，积极谋划推进下半年医 保工作（一）围绕高质量，进一步建立高质量医疗保障体系。 X.巩固扩大基本医保参保覆盖面。以提高城乡医保参保率作 为切入点，积极扩大巩固基本医保参保覆盖面，确保我市户 籍人口基本医疗参保率稳定在%以上。X.调整基本医疗保 险政策。贯彻落实温州市全民基本医疗保障办法，推动 健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇, 持续完善居民“两病”门诊用药保障机制，确保平稳有序推 进。X.谋深谋细医保纾困工作。将残联的精神病患者门诊服 药，精神病人住院治疗，残疾人意外保险纳入“特殊人员一 件事”平台进行一站式结算。探
15、索将温州“特殊人员一件事” 平台和乐清市“社会大救助”平台连线，完成实时数据交换， 实现数据共享互通。（二）围绕重绩效，进一步深化医保重点领域改革。X. 继续深化完善DRG付费改革。组织一次DRG政策业务培训I, 解答平时工作中存在的业务难点，指导相关医院通过省智慧 平台DRG子系统开展相关统计查询等业务。根据省DRG评 价办法开展业务检查，指导督促相关定点机构按要求开展病 案分组，有效控费，提高病案质量，降低医疗费用。同时积 极探索门诊按人头付费和按病组付费的改革工作，争取在 XXXX年全面实现门诊支付方式改革。X,继续推进药品耗材带 量采购任务。认真落实即将出台的国家第X批药品带量任务，
16、争取各级带量采购药品品种年内达XXX个。鼓励定点民营医 疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购。提高 约定采购量报量科学性，提高集采中选产品和非集采产品的 执行率和按时结算率，确保中选产品及时结算率达XXX%, 其他产品按时结算率比上年度有大的突破。(S)围绕防风险，进一步加强医保基金运行管控。X. 加强医保基金日常监管。扎实推进日常检查、常规检查、“双 随机、一公开“、交叉检查、飞行检查等各项专项行动。推 进行政执法规范化，督促经办机构做好稽核全覆盖计划，加 强与大综合执法衔接。X.深化医保信用体系建设。做好七大 医保主体医保信用第三、四季度数据采集、做好辖内医师、 药师、参保人、医
17、疗机构、药店信用评价结果运用，督促经 办机构落实应用场景落地，联合市监、卫健等部门实施联合 惩戒。x做好基金绩效评价。围绕省医保基金绩效评价指标 评价办法，通过基金财务和业务有关数据相结合的对比方式, 对各项指标进行分析。(四)围绕最便捷，进一步提高医保服务质量。X.推进 “省心医保”服务品牌建设。在创建柳市便民服务站为省级 医疗保障基层服务示范点的基础上，推广创建经验，优化建 设标准，争取创建X个市级基层服务示范点、X个市级基层 服务示范窗口、X个市级医保定点医疗机构示范点。打造“XX 分钟医保服务圈”，依托三级经办平台，延展村级经办服务 网络，综合辐射范围、场地设施等多方面因素，遴选X家卫
18、 生院开展经办服务试点。完善医保协管员考核培训制度，定 期开展经办业务培训考核，明确经办流程、服务标准等制度 规范，打造一支高标准、专业化的医保服务队伍。X.推进医 保电子凭证结算工作。进一步压紧压实定点医药机构责任， 每周通报医保电子凭证结算率情况，及时约谈排名靠后的定 点医药机构，确保XXXX年全年定点医药机构医保电子凭证 结算率达到XX%以上，住院实时结算率达到XX%以上；每月 二级及以上定点医疗机构，支持医保电子凭证和身份证在挂 号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用占比 在XXX%以上。X.完善医保定点管理。根据温州市医疗保障 定点医药机构评估管理实施细则，做好XXXX年第三、四期 医药机构申请医保协议评估工作，做好业务的受理、现场评 估和选送温州等工作。强化医保支持养老发展，XXXX年底前 将X家养老机构内设医疗机构纳入定点协议管理，逐步探索 实现养老机构内设医疗机构定点协议管理全覆盖。
