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1、泌尿外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日睾丸扭转误诊为阑尾炎导致睾丸坏死睾丸扭转又称精索扭转。大多数人认为，睾丸扭转的发 病原因一般与先天性因素有关，多为双侧性。在运动、外伤、 睡眠时均可因刺激提睾肌，使之收缩增强，导致提睾肌纤维 呈螺旋状而发生睾丸扭转。到了青春期，由于睾丸悬吊异常, 加上睾丸质量增加，更容易出现扭转。尽管这些人平时没有 任何症状，检查时也难以发现异常情况，但随时都有可能发 生睾丸扭转。特别是只有一个睾丸的隐睾患者，由于生殖器 官的明显异常，更容易发生睾丸扭转。睾丸扭转是青少年阴囊急性肿痛的重要
2、原因，是一种精 索与睾丸的血管意外，会导致睾丸的血液循环障碍，引起睾 丸缺血坏死。睾丸扭转可发生于新生儿至70岁老年人，多 见于新生儿和青少年（12-20岁），约占65%。早期诊断有 一定困难，一旦延误可导致睾丸坏死。【一般资料】患者男性，22岁，55kg,汉族。【病史】患者因右下腹疼痛不适，于发病日下午去医院急诊。当 时检查右下腹有压痛。血常规白细胞7. 5109L,中性0. 89o【诊断过程】后诊断为急性阑尾炎，于入院当天下午行阑尾切除术。 在手术麻醉消毒时，发现右阴囊处出现肿胀情况。当时手术医师认为急性阑尾炎诊断明确，未再作进一步 会诊检查，而继续作阑尾切除术。术后病理检查报告为急性 单
3、纯性阑尾炎，腔内粪石嵌顿。【治疗过程】当天手术后晚上，患者诉腹痛不适，给予地西泮（安定） IOmgo术后第一日晨，患者自觉右阴囊内剧烈疼痛不适。当时 血常规检查白细胞14.5X109/L,中性0.74。下午做B超检查，发现右侧睾丸明显肿大呈弥漫性改变， 未见明显血流，右睾丸存在缺血性改变。随即请泌尿科会诊并转至泌尿外科。睾丸仍然剧烈疼痛, 有包皮水肿。复查血常规：白细胞12.0109L,中性0. 78o 再复查B超：右睾丸内仍未发现血流，睾丸周围有少量液体 渗出。第二天早晨，患者家属要求转院治疗。【结果】后转至某医院，诊断为右侧睾丸扭转。因睾丸有坏死现 象，故行右侧睾丸切除术。病理切片证实，右
4、侧睾丸缺血、 坏死，符合“睾丸扭转”诊断。【患方意见】患者右侧腹痛，入院诊断为急性阑尾炎而做阑尾切除术, 后出现右侧阴囊疼痛不适，而未有及时诊断和处理，失去挽 回右睾丸扭转诊治的机会，最后导致了右侧睾丸切除手术。 由于患者正值青年，尚未婚育，因误诊导致重要器官(右睾 丸)切除，以后生育及性功能可因右睾丸切除而受到影响。 因此，这一医疗事故应当由院方负完全责任。【专家意见】(1)患者入院病史的体检部分仅有腹部检查，没有会 阴及生殖系统的检查记录，未作阴茎、睾丸、附睾、输精管、 阴囊检查，体检资料不全。(2)在手术室准备做阑尾切除术前，发现右阴囊明显 肿大，阴囊有水肿情况出现，当时即应请泌尿外科会
5、诊，以 及时明确诊断，并及时处理睾丸扭转。(3)转入泌尿外科后睾丸扭转处理不及时，延误病情， 外科和泌尿外科又有推卸责任的情况。(4)如果该病例入院时明确诊断睾丸扭转，完全可以 避免做右侧睾丸切除术。【结果】延误诊断和人身损害后果之间存在因果关系， 属三级丁等医疗事故，并负有主要责任。【睾丸扭转产生的原因分析】(1)睾丸和精索的先天性畸形是睾丸扭转主要原因。1)睾丸与附睾之间的系膜过长，先天性睾丸系膜过长 或过短，睾丸引带发育不良，附睾与睾丸接合不完全或附睾 及精索位于鞘膜内过度活动，从而产生睾丸扭转。2）睾丸与附睾裸露部位缺少，从而难与周围组织粘连 固定，远端精索则完全包绕于鞘膜之内，睾丸悬
6、挂其中失去 固定而游离度增大。3）鞘膜附于禁锢搜末端位置过高，睾丸及附睾被鞘膜 完全覆盖，睾丸可以在鞘膜腔内的活动度加大。4）隐睾、睾丸下降不全或腹腔内睾丸也是睾丸扭转的 危险因素之一。（2）后天性因素，如睡眠、性生活和手淫，提睾肌随 阴茎勃起而收缩，而使睾丸扭转；此外在剧烈活动，咳嗽、 阴囊受暴力时都可诱发睾丸扭转。睾丸扭转的幅度以 1800-3600最为常见,个别报道有9000-14400o睾丸扭转后引起的病理改变与扭转的时间及程度呈正 相关。时间越长，睾丸扭转的度数越大，则血管梗阻、组织 水肿也越严重。严重扭转4小时以上，睾丸可以出现颜色改 变、缺血坏死或不可逆性睾丸萎缩。缺血10小时以
7、上，睾 丸生精和内分泌功能可完全被破坏，因此应尽早明确诊断和 手术复位。睾丸扭转后是否发生缺血坏死与扭转的程度密切 相关：睾丸持续扭转900、1800、3600、7200时发生坏死的 时间分别为 7d、3-4d. 2-24h. 2ho睾丸扭转多发生于睡眠中或刚起床时，约占睾丸扭转的 40%o在临床上表现为突发性阴囊区睾丸的剧烈疼痛。疼痛 可沿着精索传到或向下腹或股内侧放射，易被诊断为睾丸附 睾炎症。如睾丸扭转后不久，阴囊可发生红、肿、热、痛。 由于提睾肌的痉挛，精索的缩短，睾丸可被提高到阴囊上部， 继而阴囊内的内容物肿胀，鞘膜内发生积液。优势还伴有恶 心、呕吐等症状，一般无发热。患者在平卧位时
8、由于睾丸向 上提起，而至局部疼痛加剧，一般泌尿系症状。阴囊透光试 验阴性。【睾丸扭转的体征】阴囊肿大，皮肤红肿，睾丸肿大上移呈横位，触痛明显， 精索呈麻绳状扭曲并缩短，造成精索触摸不清，有时伴有鞘 膜积液。普雷恩征阳性，即托起阴囊或睾丸时疼痛加剧；因 精索扭转而缺血，使睾丸附睾均肿大，界限不清，难以鉴别。【睾丸扭转的检查】辅助检查中体温和白细胞偶尔增高, B超示睾丸肿大、中度回声，彩色多普勒检查对睾丸扭转的 诊断有决定性的意义，可显示患侧睾丸血流减少或消失。建 议在鉴别睾丸扭转时将彩色多普勒检查列为常规检查项目。 在诊断不明确的情况下，还应该根据病情的变化随时复查， 以免漏诊，必要时需切开阴囊
9、探查。【睾丸扭转的治疗】一旦明确睾丸扭转的诊断，即应尽快采取措施。缩短睾 丸缺血时间是保留睾丸的关键，应力争在出现症状6h内完 成手术。因此，在诊断基本明确的情况下（包括放射性核素 扫描，超声多普勒血流计或彩超检查），对扭转时间短（6h 以内）、程度较轻者可先行手法复位。若不能复位，应立即 手术探查，并将睾丸复位固定。一般扭转4消失内手术者, 睾丸有保留希望，但须在手术前将扭转的精索复位，睾丸固 定于阴囊壁。如确定睾丸已经坏死，则应切除睾丸。在5h 内，睾丸扭转复位者，存活率为83%。超过IOh,睾丸存活 率仅为20%o由于睾丸扭转的解剖缺陷常为双侧性，因此手术中还应 该探查对侧阴囊，并将对侧
10、睾丸也进行固定，以预防可能发 生的睾丸扭转。应该说本例睾丸扭转中主管医师没有遵照病史书写的 基本要求，在患者住院时没有做下腹部及会阴、生殖器官的 检查。其次在阑尾手术前消毒时已经发现右侧阴囊肿大伴有 水肿的情况下，若能即刻请泌尿外科会诊以及时发现问题， 明确右睾丸扭转的诊断，从而争取手术复位，或许就不会导 致睾丸坏死及切除右睾丸的严重后果。同时，或许可避免阑 尾切除的手术。【病例总结】近年来，由于多次发生睾丸扭转误诊为阑尾炎导致睾丸 坏死及误切阑尾的医疗纠纷，媒体对此时有报道，患者对此 也十分敏感，社会上的反响很大。这类事故的发生究其原因, 一方面是患者就诊时常不能讲清病史，也不能明确指出疼痛 部位，往往先到普外科就诊、给临床鉴别诊断带来一定的困 难；另一方面，接诊医师疏于检查，忽视急性阑尾炎与睾丸 扭转的鉴别诊断，也是导致事故发生的重要原因。这样的教 训应该引起大家的重视。
