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附件1法律援助申请人经济困难状况说明表申请人：身份证号:居住地（经常居住地）：工作单位:申请 人及 共同 生活 的家 庭成 员收 入状 况姓名关系工资性收入（元）生产经营性 收入（元）其他收入（元）合计（元）本人申请法律援助 前12个月家庭 总收入（元）申请法律援助前12个月家 庭人均收入（元）资产状况产权住房（含个人产权、共同产权及集体产权住房）及其面积、位置：无口 有一套,共平方米，分别位于机动车辆：无口 有现金、储蓄存款、有价证卷、商业保险、股权、股份、债权等资产：共元重大 支出个人 诚信 承诺本人已知晓法律援助法宁夏回族自治区法律援助条例等法律、法规全部内容， 填写、提交材料信息真实、合法、有效、完整：自愿通过法律援助经济困难状况个人诚信 承诺制申请办理法律援助，且符合经济困难状况个人诚信承诺有关情形：如有不实，本人 自愿承担以下法律责任及后果：1.被法律援助机构依法终止法律援助；2.列入失信人员名 单；3.承担相关法律规定的行政、刑事等责任。本人提供的信函索证信息真实有效，因提 供虚假信息或地址变更无及时告知导致无法送达等情形，视为已送达（函件不公开）。上 述承诺是本人真实意思表示。委托人：（签字捺印）法定代理人：（签字捺印）年 月 日
