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1、检查日期:被检场站名称:项目检查内容检查情况备注资料 检查 情况L安全学习、培训记录有口 无口2.安全检查记录班组日常巡检记录有 无口公司安全检查记录有口 无口重大节假日检查记录有口 无口槽车卸车记录有口 无口钢瓶充装记录有口 无口用户入户安检记录有 无口3.检测记录压力表检测是否在有效期是口 否口安全阀检测是否在有效期是口 否口防雷检测是否在有效期是口 否口4.应急演练记录有口无口5.用户入户安全检查率是否达到100%是口否口现场 检查 情况1.监控预警系统是否正常是口否口2.进生产区车辆是否戴防火帽是口否口3.进生产区人员是否穿防静电服、关闭手 机、禁带火种是口否口4.可燃气体报警器是否正
2、常是口否口5.水封井是否有水封作用是口否6.灭火器是否有效是口否口7.消火栓箱是否放置水带、水枪是口否口8.发电机带动水泵进行储罐喷淋是否正常是口否口9.实瓶摆放是否不超过6排、不超过两层是口否口10.是否存在充装非自有钢瓶、过期瓶、报 废瓶的行为是口否口IL是否建立钢瓶溯源系统是口否口12.钢瓶溯源系统上的钢瓶数量是否与市 场监管部门备案的钢瓶数量一致是口否口13.储配站是否存在安全距离不符合规范 要求的情况是口否口其他 检查情况检查人员签字：被检场站负责人签字：被检供应站名称：检查日期:项目检查内容检查情况存在问题资料 检查 情况1.是否获得燃气经营许可证是口 否口2.获得燃气经营许可证并
3、在有效期内是口 否口3.从业人员是否持有在有效期内的燃 气从业资格证书是口 否口4.安全学习、培训记录有口无口5.可燃气体报警器检测记录有口无口6.日常检查记录有口无口7.重大节假日检查记录有口无口现场 检查 情况1.可燃气体报警器是否正常使用是口 否口2.灭火器是否有效是口 否口3.实瓶摆放是否不超过6排、不超过两 层是口否口4.是否存在销售非自有钢瓶、过期瓶、 报废瓶是口否5.供应站点是否安装防爆灯及防爆开 关是口否其他 检查 情况检查人员签字：被检查供应站负责人签字：被检场站名称：检查日期:项目检查内容检查情况备注资料检查 情况L安全学习、培训记录有口 无口2.安全检查记录1.班组日常巡
4、检记录有口 无口2.部门、公司安全检查记录 有口 无口3.重大节假日检查记录有 无口4.卸车安全检查记录有口 无口3.检测记录1.压力表检测是否在有效期是口 否口2.安全阀检测是否在有效期是口 否3.防雷检测是否在有效期是口 否口4.应急演练记录有口无口5.用户入户安全检查率是否达到100%是否现场检查 情况1.监控预警系统是否正常是口否口2.进生产区人员是否穿防静电服、关闭手 禁带火种是否3.可燃气体报警器是否正常使用是否4.灭火器是否有效是口否口5.消火栓箱是否放置水带、水枪是口否口6.发电机带动水泵进行储罐喷淋是否正常是口否口其他检查 情况检查人员签字:被检场站负责人签字:检查日期:被检
5、场站名称:项目检查内容检查情况备注资料检查 情况L安全学习、培训记录有口 无口2.安全检查记录班组日常巡检记录有口 无口部门安全检查记录有口 无口重大节假日检查记录有口 无口卸车安全检查记录有口 无口加气车辆安全检查记录 有口 无口3.检测记录压力表检测是否在有效期是口 否口安全阀检测是否在有效期是口 否口防雷检测是否在有效期 是口 否口4.应急演练记录有口 无口现场检查 情况1.监控预警系统是否正常是口 否口2.进防爆区人员是否穿防静电服、 关闭手机、禁带火种是口 否口3.可燃气体报警错是否正常是口 否口4.灭火器是否有效是口 否口5.消火栓箱是否放置水带、水枪是口 否口其他检查 情况检查人
6、员签字:被检查公司负责人签字:被检公司名称:检查日期:被检管道所在地段:项目检查内容检查情况备注资料检查情况1.建设是否通过规划审批是 否2.是否按TSG D7004规范进行全面检验 或年度检查是口 否口3.竣工图纸、资料齐全是 否4.日常巡检记录有 无口5.是否屈于20年以上的老旧管网是口 否口现场检查情况L有无被占压或净距不足现象有口 无口2.阀门启闭是否灵活是口 否口3.地面标志是否完好是 否其他检查情况检查人员签字:被检查公司负责人签字:被检公司名称:检查日期:被检管道所在地段:项目检查内容检查情况备注资料检查情况1.中压管道部分是否按TSG D7004规范 进行全面检验或年度检查是
7、否2.竣工图纸、资料齐全是口 否口3.日常巡检记录有口 无口4.是否属于20年以上的老旧管网是否现场检查情况1.无被占压或净距不足现象是口 否口2.调压设施进出口压力正常，设施无积 灰、无油垢3.阀门启闭灵活是口 否口4.地面标志完好是 否其他检查情况检查人员签字:被检公司负责人签字:被检公司名称:检查日期:被检用户地址:项目检查内容检查情况备注资料检查1.是否按要求频次入户检查是口否口情况2.用户安全资料发放或安全教育记录有口无口L用气场所通风情况是否良好是口否口2.燃气设施外表完好、无严重锈蚀是口否口3.燃气设施无漏气现象是口否口现场检查4.阀门启闭灵活是口否口情况5.卧室、卫生间不设燃气
8、设施是口否口6.燃器具是否在有效期内是口否口7.燃器具熄火保护装置是否有效是口否口8.是否安装有可燃气体报警装置（该项不强 制）是口否口其他检查情况检查人员签字:被检公司负责人签字:被检公司名称:检查日期:被检用户地址:项目检查内容检查情况备注资料 检查 情况L是否按要求频次上门检咨是口 否口2.竣工图纸、资料齐全是口 否口3.用户安全资料发放或安全教育记录有口 无口现场 检查 情况1.用气场所通风情况是否良好是口否口2燃气设施外表完好、无严重锈蚀是口 否口3.燃气设施无漏气现象是 否4.阀门启闭灵活是口否口5.燃器具是否在有效期内是口 否口6.燃器具熄火保护装置是否有效是 否7.是否安装可燃气体报警装置（餐饮等生产经 营单位属于强制要求安装）是口否口8.可燃气体报警装置是否能正常使用是口 否口9.用气设备有良好的排烟设施是 否其他 检查 情况检查人员签字:被检公司负责人签字:隐患整改通知书编号:被检单位检查时间年 月 日存在问题:整改意见:检查人员签字：被检单位负责人签字:注：本表一式二份，检查单位和被检单位各执一份。
