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返某市申请姓名：性别： 联系电话：离徐居住住址：在徐居住地址：本人因 申请于 2022 年 月 日返某市，本人离某市期间（有没有）有疫区进出经历（有 没有）与疫区来访人员有密切接触史（有没有）发热等症状现申请返某市，本人承诺：外出期间注意自我防护，全程佩戴口罩等防护用品。（1）本人将乘坐（日期及车次）于 2022年 月 日时到达某市。（2）本人自驾车辆返回，约 2022年 月曰 时 到达某市。2、本人离某市后，能够按照规定不聚集、不接触境外输入 人员、出入人口聚集的场所主动佩戴口罩，如出现体温异常等情 况将如实向单位汇报。请领导审批！承诺人：日期：
