病案管理系统规章制度2018年.docx

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1、病案治理制度目录病历案工作制度2病案室科工作流程3建立住院新病案制度4病历交接、保管制度4病案收集制度5病案整理制度5病案归档上架制度6病案保存制度6病案库房防护治理制度6病案保护及信息平安制度7病案室应急预案及处置流程8病案效劳治理制度、标准及程序 10病历复印制度10病历复印登记制度13病案借阅归还治理制度13病案治理员外出学习、培训制度 14病历质量全程监控、评价、反响制度 14病历案工作制度一、严格根据?中华人民共和国侵权责任法？、？医疗事故处理条例？、? 病历书写根本标准?和?医疗机构病历治理规定?等有关法规、标准管理病历 案.1 .根据?医疗机构病历治理规定?等有关法规、标准的要求

2、,设置病案 科,由高级职称人员负责病案质量治理与持续改良工作.配设相应的 设施、 设备与人员梯队.2 .制定病案治理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件.并对 相关人员进行培训与教育.对参加病案专业继续教育及时进行登记记 录.病 案治理人员均接受标准培训,并有记录.二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合?病历书写根本标准？要 求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性.1 .建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能.按规定为 门 诊、急诊、住院患者写书病历记录.保存每一位来院就诊患者的根本信 息.2 .为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急 诊患者至少保存

3、包括患者姓名、就诊日期、科别等根本信息.3 .为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管.每一 位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、 身份证号.4 .限制每份病案的去向.对未归档的病案有记录.三、增强平安治理,保护病案及信息的平安.病案库有防盗、防尘、防 湿、防蛀、防高温举措.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程.指定专 人负责平安治理.科室定期进行平安检查,对存在问题和缺陷及时改 进.职 能部门定期对病案科的平安治理进行检查指导,及时消除隐患,保 障平安.四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.1 . ?病历书写根本标准?的实施文件,发至每

4、一位医师.病历书写作为医 师岗前培训I、临床医师“三基练习主要内容之一.由质控科按练习方案组 织病历书写的相关培训.2 .病案治理委员会作为病历质量限制与评价组织.由具备医疗或管理 高级职称且有5年以上治理住院病人临床工作经历的人员主持.五、采用卫生部发布的疾病分类ICD -10与手术操作分类ICD -9-CM 3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库治理体系,包 括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,预防丧失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露.七、推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准?.1 .医院有电子病历系统的建设的方

5、案与方案，电子病历符合?电子 病 历根本标准?.2 .由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、 时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录.3 .禁止“模板拷贝复制病历记录，对查出的拷贝病历点名批评外， 按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂病案室科工作流程建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊,经医师确定需住院治疗者,持医师所开 具的 入院通知单及身份证办理住院手续.二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号.收集病 人根本资料,工程包括：姓名、性别、出生日期或年龄.应尽可 能使用 二代身份证采集身份证号、住址甚至照片

6、信息.还应当包括联系人、住院科室等i羊细信息.三、病房医搞董不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整 个 过程,及时完成完整医疗记录.病程记录及时、完整、准确,符合卫生 部?病 历书写根本标准?.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、 有判断,表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案.四、住院病案首页：1 .有主管医师签字,列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操 作名称.2 .病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,表达三 级 医师负责制.3 .病案首页诊断填写完整,保证主要诊断的正确率到达100%.4 .病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符

7、合卫生部与国际疾病分类规定要求.5 .病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据.病历 中 各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响、病程记录或检 查 化验报告所获得的诊断应标准地填写在病案首页中，无遗漏.五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提升病程记 录质量.六、病人在出院处办理出院手续后,其所有资料收回病案室.七、病案治理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院 病案并妥善保管.病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定：一、在任何情况下,不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病 案,保证病历无丧失,无非法使用及处

8、置病历的情况.二、办理患者出院的科室为病历归档科室.病历归档科室应当对整份病 历的完整性和书写质量负责.三、病历转科前转出科室应当依据?病历书写根本标准?的要求及时 完 成病历书写、上级审签,并及时将病历资料交与归档科室或转入科室.四、当发现转科病历不完善时,病历归档科室或转入科室有责任提转历头醒相关转出科室完善病历资料.转出科室应当积极配合,并做好交接.如 出科室不予配合,归档科室或转入科室应书面报告质控科,如果此病 涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部,特殊情况可口 报告.五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员,将 予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理

9、.病案收集制度1 .每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历 完整并填写交接单2 .席案科病历收集人员，每天负责回收各临床科室送来的出院病历， 核对后填好签收单,并注明交接时间与签收人姓名，预防病历丧失.3 .出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集,作 为计算各临床科室3日归档率与7日归档率依据.4 ,由于某种原因医师未能及时完成病案记录,导致病案不能全部收 回, 对未能按时收回的病案要进行催收.5 .主管医师负责收取滞后的检验报告单,及时归入病历,保证病历 资 料的完整性.6 .病案科对出院后未能及时归档的病历进行催收,保证回归率.病案整理制度一、出院当日主

10、诊医师必须检查完善病案资料,包括检验报告单是否齐 全,各项记录是否完整等,再交护理人员整理.二、科室护士长指定专人按规定时限质控,并对所有资料进行正确排序.三、病案科治理人员发现不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责 任人进行限时进行整改,对未及时进行整改或整改不力者报送医务部进行 相应处理.四、排序要求执行?医疗机构病历治理规定?文件规定,规定中未提及的 内容,应参照资料的类别按日期顺排,实践中遇到特殊情况应及时向 质量治 理部门反响.病案归档上架制度1 .归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案.2 .病案归档工作要认真细致,保证病案号准确性,病案室每月中 旬对 上月的出院病历进

11、行核对,对破损的病案进行修补,核对正确后上架 入库.3 .上架时要认真细致，思想集中，看准号,坚持核对制.病历上 架时要 认真核对架上前后病历的病案号,实行留尾核对制,预防病历错位 归档(病 案号印迹较淡,发生识别错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历 较薄,出现夹带).“4 .保持病案排放整洁,保持松紧适度,预防病案破损,提升工作效率.5 .严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历，以便于病历 的 查找和供给.病案保存制度6 .住院病案以原始形态,完整保存30年.7 .活动性病案为3年内病案,在病案室上架保存.病案顺序依病案编号 从小到大、从左到右、从上到下保存.8 .不活动病案为

12、3年前病案,储存在库房,做好标识,按时间先后排放, 易于查阅原始资料.9 .病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放,不得丧失、毁坏.病案库房防护治理制度维护病案的完整与平安,最大限度地延长病案的“寿命，须严格管理 病案库房.1 .防火(1)病案库房建筑防火,建筑构件符合耐火要求.(2)病案库房内外防火,病案库房内严禁存放易燃易爆物品：严禁吸烟、 明火;电源、线路经常检查维修,离开库房切断电源;库房内外配备消防器材, 处于良好状态;库房内安装火警报警装置,及时发现火情.2 .防水、防潮(屋顶、门窗、外墙、地面)3 .防尘：库房安装密闭门窗,经常清扫,保持卫生清洁.4 .防虫(1)改善库房建筑

13、条件,保证库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝.(2)限制库房温、湿度,不适于害虫生长(湿度V60%).(3)保持入库前检查,对可能感染害虫的病案进行彻底消毒.(4)保持库房内外清洁卫生,防治害虫生长繁殖.(5)库房内放置防虫剂.(6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷).5 .防光：窗户上加遮阳设施,库房内采用白炽灯,不宜使用日光灯.病案保护及信息平安制度一、病案平安保护：1、防火：病案室不准明火、吸烟,下班前切断电源,并配置相应的消 防器材,消防平安符合标准.2、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地,以防病案与地面直接接 触.3、防尘：定期进行卫生清扫,擦拭密集架等.4、防虫：定期用杀虫剂进行

14、杀虫处理.5、防光：配备遮阳设施.6、防有害气体：保持空气流通,无异味,空气清新.二、信息平安保证：1、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监 控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及 家 属）.2、涉及医疗纠纷或案件,在未做出鉴定处理之前,应由医务部妥善保管, 任何个人未医务部批准,不得转借、转抄或复印.3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时,应当有病区指定专门 人员负责携带和保管.4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管，不 得涂改、转借、拆散和丧失.对丧失或损毁病案者按相关规定进行处分.5、住院病案一般不准外借.如公安、司

15、法机关因办理案件,需要查 阅、 复印病历资料时,在出具采集证据的法定证实（介绍信）及执行公务 人员的 有效证件,在医务部备案后,再到病案科复印资料.6、病案科应当根据?病案复印制度?为申请者复印病案资料.7、复印病历资料经申请人核对无误后,复印件需经病案室盖章生效.8、住院病案保存期限为30年,门诊病历保存年限15年.三、指定专人负责平安治理.四、科室定期进行平安检查,对存在问题和缺陷及时改良.五、职能部门定期对病案室的平安治理进行检查指导,及时消除隐患， 保证平安.病案科应急预案及处置流程为保证病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各 项救援工作迅速、高效、有序地进行,最大限

16、度地减少人员伤亡、财产损失 和对社会的不良影响,切实提升病案科工作人员预防和处置突发事件的水 平,根据医院的有关规定,结合科室工作实际,特制定本预案.一、应急预案适用的范围病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件.二、应急救援工作的原那么1 .统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；2 .明确责任、落实责任、依靠科学、反响及时、举措果断；3 .救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原那么.重点保护 病历.4 .病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并 服从统一指挥.三、组织机构成立医院应急领导小组组长：副组长：组员：四、应急领导小组责任：一修订医院病案保护及信息平安突

17、发事件应急处理预案；二J研究制定医院病案保护及信息平安突发事件应急处理工作举措 和程序；三负责指挥医院病案保护及信息平安突发事件应急处理工作,协调 有关部门的关系,保证应急处理工作快速有效开展，限制危害扩大,最 大限 度地减少损失；四负责医院病案保护及信息平安突发事件应急处理队伍的建设；五定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作,提升科室成员 的应急处置水平.五、报告程序工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后,发现 人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导,同时积极组织 自救.节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事 件发 生后,值班人员要在第一时

18、间向科室领导和相关报警部门报告,同时组织保 安人员自救.六、突发事件应急举措1 .火灾办公场所发生火灾时,应积极自救,扑灭火灾，同时立即拨打“119 报警.报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火 势情况,请求灭火,报告人姓名，并记录报警时间.(2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车,引导消防车辆人员到达 指定位置.(3)消防人员到达现场后,现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移 交指挥权,协同公安消防做好灭火工作.(4)要根据现场指挥的要求边救火边负责内外警戒,维护公共秩序，严 禁无关人员进入,保证人员通道畅通.(5)火灾扑灭后,要组织人员负责保护好火灾现场,配合消防人员

19、调 查 火灾发生的原因.并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运 行；保洁人员负责清洗清扫现场卫生.2 .突发漏水(1)工作人员发现漏水事件后,应及时报告科室领导,并通知总务科维 修人员要第一时间赶赴现场处置.(2)维修人员到达现场后,视漏水情况,妥善采取紧急应对举措.假设 水 势过大漏水严重,应切断电源,预防漏水漏电伤人.在条件充许的情况下,尽 量将漏水点限制住(如关闭水阀、用水桶接住漏水点等).(3)要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品,并指定人员看 管,预防丧失.3 .盗窃案件(1)在工作中遇到或发现有盗窃案件时,为保护医院财产平安,发 现人 要立即向科室领导和医院保卫科报

20、告,同时封锁办公楼的各个出口，假设发 现犯罪嫌疑人逃跑,一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征, 逃离方向.如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号，重大案件 要立即拨打 “110 报警.(2)要保护好案发现场,任何人不得擅自触摸和移动任何东西,包 括罪 犯经过的通道,爬越的窗户、翻开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、 烟头等,待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后,方可恢复原状.(3)要记录好被盗物品的名称、价值等情况.(4)对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存,交公安 部门 处理4 .停电(1)工作中出现停电现象及时打 通知总务科维修人员.(2)拔掉复印机、电脑等电器电源插头,

21、预防供电恢复时损坏机器.5 .办公设备及病案治理软件平安治理指定专人对各项病案治理软件进行维护治理,出现问题及时解决(包括 与开发商联系)，定期对数据库进行备份,微机、打印机出现故障自己 不能解决的拨打信息科的 及时维修.病案效劳治理制度、标准及程序为了更好的为医院医务人员及治理人员、患者及其委托代理人、有关司 法机关及医疗保险机构人员提供病案效劳,制定病案效劳治理制度,明确相关效劳标准与效劳程序.一、效劳对象病案效劳限于相关医务人员及治理人员,患者及其委托代理人,公安 机 关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员.二、病案效劳治理制度1 .依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人

22、、司法机关和医疗保 险机构相关人员提供病案效劳,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息 核查.2 .病案效劳登记信息必须完整,包括借阅人、借阅与归还时间、复 印 或复制的内容,保存相关借阅、身份证实、单位介绍信等资料.3 .严格病历治理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取 病历.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.4 .患者调取病案具体时间规定D为了保证患者就诊时对所需病案的可及性,保证患者在出院后7个 工作日之内病案回归病案科2 90%,个别病案未到者及时催收,保证满 足患 者复印病案的要求.2）在工作时间内,

23、所有需要调取病案着持有效身份证实按病案效劳 制 度执行3）在工作时间8小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提前 与病案科工作人员联系.三、病案效劳标准与程序1、复印：执行中江县人民医院病历复印暂行规定2021年版.2、病案借阅归还：详见?病案借阅归还治理制度?.病历复印制度一、复印病案的受理条件：一申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证实；二申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证实, 以及代理人与患者代理关系的法定证实材料和授权委托书；三申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证实、死亡患 者法定继承 人的有效身份证实,死亡患者与法定继承人关系的法定证实材 料；

24、四申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证实、死亡患者法 定继承人及其代理人的有效身份证实,死亡患者与法定继承人关系的法定证实材料, 代理人与法定继承人代理关系的法定证实材料及授权委托书.五公安、司法、人力资源社会保证、保险以及负责医疗事故技术鉴定 的部门，因 办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商 业保险审核等需要,提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证实材料经医务部审批后, 医疗机构可以根据需要提供患者局部或全部病历：1 .该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历 的法定证实；2 .经办人本人有效身份证实；3 .

25、经办人本人有效工作证实需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医 疗事故技术鉴定部门一致六保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求 的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证实材料;患者 死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证 实材料.合同或者法律另有规定的除外七申请人为律师的,应当提供律师执业证实、患者授权委托书和持有律师事 务所绍信并经医务部批准.二、复印病案的内容：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用出 院

26、结账窗口打印以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料.三、需要提供预约效劳的患者或家属,带申请复印病案的证实资料到复印窗口审 核,符合病案受理条件的,先登记预约,2周后在登记窗口领 取.四、复印的病历资料经核对无误后,应加盖病案科印章并骑缝.五、发生医疗事故争议时,医务部、病案科应当在患者或者其代理人在场的情况 下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程 记录或全套病历.封存的病历可以是原件或复印件，封存后由病案科保管.六、复印病案每页收费0.5元请在门诊收费处交费儿科门诊收费室.病案复印治理流程申博者身份病案治理员1 *人事口 I加.忖人事Ii. 我

27、M及人吃憾U m，O总传I_ 用.代收K靠的(充.味利利Itl”emS.火亡处J,事人,的HW-. 恻.上 m/mn* 人* JlL以ntf%H- 也a6 Il、亡 KC a JIM*AJKKlA RNttAtHiiWI?停* t0定工*NM2dVQHM*代人产或O雄人Kif 式祭卧建悬魂性幡制*l5公要二9a人力 AttiAaA .仃单*ft索墓的门厦即.前1/幡黛1目的和内赛即填证件山盘行九川间L机氯眼军言陶第6熊的,力u / S.口办人本人蝙工d U用|属,俱6节几瓮、R是机 (, OWMM负慎*疗事取住术建蛔卜6. 帆构申项印lt*REP*t 本人或哀其代！ 人而的ItaawttM 舄

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29、病案留下 已复印标示.5 .对于未严格履行复印登记制度的工作人员,视情节严重给予警告、 通报批评、行政处分等处理举措.病案借阅归还治理制度1 .病案科严格执行院内病案借阅制度,未经病案科许可不得从病案室 拿走病案.2 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员 外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案.因科研、教学等特殊 需 要借病历，需要相关治理部门批准.3 .新出院或死亡病人的病案需归档后,方可借用.4 .借阅病案要办理借阅手续,阅后借阅人在1周内归还病案,特殊情 况如可延长至1个月.5 .借阅者应妥善保管和保护借用的病案,不得涂改、转借、拆散和 丧 失否那么追究当事者

30、责任6 .除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他单位及个人一般不 予 外借.必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后,可摘录病史.7 .库房架上病案借出时,病案室受理人应将“病案示踪卡插入病案 取出处.归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案,保证无误 后归 档.借阅归还应及时登记签名.8 .借阅病历归还率必须达100%.9 .对不遵守本制度,造成不良后果者，由病案治理委员会根据情节研 究处理举措,提交院部处理.病案治理员外出学习、培训制度1、本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导.2、外出学习原那么上按工作需要进行.3、因各种原因未成行者或自动放弃外出学习者,另安排人员参加.4

31、、外出学习原那么上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作 任务有冲突时,应自行协商、调整,并报科室负责人备案.5、外出学习回院后须向本科室人员做出学习汇报,分享学习成果.6、因医院及科室工作特别需要派出的学习开会不受以上原那么限制.7、根据专业开展和工作的需要,有选择的选派人员外出进修学习3-6个 月.8、原那么上外出参加培训班、学习交流,需医教科审批.病历质量全程监控、评价、反响制度病案作为医疗信息的原始资料,是医疗质量治理中的核心环节,在整 个 医疗过程中发挥重要的作用.为不断提升病历质量特制度本制度：一、病案治理委员会在分管院长的领导下，由医务科负责全程监控、评 价、反响.二、各级医

32、师认真贯彻落实最新?病历书写根本标准?,？医疗机构病历 治理规定？、？医疗纠纷预防和处理条例?和?医疗事故处理条例?.三、临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容，促 进提升病历质量.四、医务部负责全部在院病人病历的抽查,根据上述标准、规定与条例 内容检查.五、出院病人病历由医务部组织人员按相关标准、规定与条例内容 检 查,并进行评价.六、发现病历质量问题及时与科主任联系,及时反响,提出整理和 修改 意见,并做好记录.七、质量治理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行监 督检查,对存在问题与缺陷提出整改举措.八、主管部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容.院科 两级及时通报病历检查情况,反响至各科室和责任医师,对存在问题 与缺陷 及时改良实用文档