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1、病历书写规范知识竞赛题库（试题60道含答案）转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。OA.正确B.错误正确答案：B主治医师首次查房记录应当于患者入院O小时内完成。A. 24B. 48（正确答案）C. 36D. 72主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录, 一般不超过O个字A. 12B. 20（正确答案）C. 24D. 25主诉书写字数应不超过18个字。OA.正确B ,错误正确答案：B月经史的询问包括OA .初潮年龄（正确答案）B.月经周期（正确答案）C.经期天数（正确答案）D.末次月经时间或绝经年龄（正确答案）E.月经量、性质，有无痛经（正确答案）F.白带情况（正确答
2、案）G.性生活及避孕措施有关病历书写不正确的是（）B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见疑难、危重病例讨论由科室或医疗管理部门组织开展，原则上由 科主任主持，全科人员（护长及责任护士）参加，参加讨论成员中至 少3人具有主治及以上专业技术职务任职资格。A.正确B.错误正确答案：B医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用OA.把不用的字涂抹即可B.用蓝黑墨水标注“取消”字样并签名C.用红色墨水标注“取消”字样并签名（正确答案）D.用黑色墨水标注“取消”字样并签名E.用双线划去即可现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及
3、其发展变化情况（正确答案）B.伴随症状（正确答案）C.诊疗经过及结果（正确答案）D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果（正确答案）E.性别、年龄、职业下列主诉描写正确的是OA.右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天B.发热数天，皮疹1天C.阴道流血半天D.乳腺癌1年，入院第2次化疗（正确答案）下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利OA.科主任（正确答案）B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师下列哪项不是手术知情同意书中包含的内容OA.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录（正确答案）C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名下列关于抢救记录叙述不
4、正确的是OA.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无抢救记录者不按抢救计算D.抢救后8小时内患者未死亡，算抢救成功1次。（正确答案）E.抢救记录需包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。问诊正确的是OA.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适（正确答案）E.腰痛反射到大腿内侧痛吗死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细 记录。OA.正确B.错误正确答案：A死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断（正确答案）B.疾病的治疗（正确答案）C.死亡
5、原因（正确答案）D.死亡诊断（正确答案）E.死亡时间死亡病历讨论记录应在多长时间内完成OA. 7天（正确答案）B.9天C 14天D.3天E. 24小时输血治疗知情同意书，记录的内容包括OA.住院病历号（正确答案）B.诊断（正确答案）C.输血指征（正确答案）D.输血前有关检查（正确答案）E.医师签名并填写日期（正确答案）书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少O天记录一次 病程记录。A. 1D. 5首次病程记录完成时限（）A.即刻B. 6小时内C. 8小时内（正确答案）D. 24小时内E.72小时内首次病程记录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由O 审签。A.高年资住院医师B.主治医师（正
6、确答案）C.高年资主治医师D.副主任医师E.科主任首次病程记录的时间要精确到OA.小时B.分钟（正确答案）C.秒钟D.不必记录时刻手术记录是指O书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发 现及处理等情况的特殊记录，第一助手书写时，手术记录应由主刀医 师签名，外请专家可由本院一助代替签名。A.主刀医师B.主刀医师或第一助手（正确答案）C.第一助手D.主刀医师、特殊情况下第一助手手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情 况的特殊记录，应在术后O小时内完成。*A.6B. 8C. 12D. 24（正确答案）手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。A.手术医师（正确答案）B.器械护士
7、C.巡回护士（正确答案）D.麻醉医师（正确答案）生育史记录为2-0-3-2中“3”代表OA.现存子女数B.难产次数C.早产次数D .流产次数（正确答案）E.足月产次数入院记录应当于入院后O小时内完成。A. 24（正确答案）C. 36D. 72入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加 （“”）以示区别。（）A.正确B.错误正确答案：B入院记录的分类包括OA.入院记录（正确答案）B.再次或多次入院记录（正确答案）C. 24小时内入出院记录（正确答案）D. 24小时内入院死亡记录（正确答案）E.死亡病例讨论记录如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查。则首页 选择中应填不详。A
8、.正确B.错误正确答案：B日间手术评估交接记录单中评估内容“A”代表。（）A.背景B.现状C.评估（正确答案）D.建议日间手术及术后首次病程记录当中的项目不包括：（）A.术中诊断（正确答案）（正确答案）B.入院诊断（正确答案）（正确答案）C.术后注意事项D.患者或代理人签名日间病例的病人出院评估记录单大于等于多少分？有成年家属陪同方可离院。OA.7分D. 10 分E.6分日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记 录。由（）医师书写。A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可（正确答案）日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应由经
9、治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）A.正确B.错误正确答案：B抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救 急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（） 小时内据实补记，并加以注明。A. 5B. 6（正确答案）C. 7D. 8年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。OA.正确8 .错误正确答案：A门诊病历包含OA.病历首页（正确答案）9 .病历记录（正确答案）C.检查报告单（正确答案）D.医学影像检查治疗（正确答案）经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录， 交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O 内完成。A.6小时B. 8小时C.
10、12小时D. 24小时（正确答案）急诊留抢病历首页不包括：（）A.留抢时间B.抢救成功次数（正确答案）C.转运途径D.手术操作名称急诊留观病例离室小结包括：（）A .入院诊断B.出院诊断C.目前情况（正确答案）D.离院方式患者住院时间较长，应由经治医师对病情及诊疗情况进行总结, 以下不正确的有（）。A.每月B.两月一次（正确答案）C.由上级医师决定时间长短（正确答案）D.病情稳定可不做阶段小结（正确答案）E.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。患者有长期的烟酒嗜好应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史（正确答案）E.婚姻、生育及月经史患者有无痛经、白带情况记录于OA.主诉B.现病
11、史C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史（正确答案）患者近亲属包括配偶、父母、子女外，还包括OA .兄弟姐妹（正确答案）B.祖父母（正确答案）C.外祖父母（正确答案）D.孙子女（正确答案）患者既往有粉尘接触史应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史（正确答案）E.婚姻、生育及月经史患者对青霉素、磺胺过敏应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史（正确答案）D.个人史E.婚姻、生育及月经史患者的计划生育措施记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史（正确答案）关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体 征（正确
12、答案）B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 （正确答案）C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况（正D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录 “诊断明确，无需鉴别”D.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施（正确答 案）E.不可拷贝现病历）（正确答案）告知范围：（）A.病危病重的告知（正确答案）B.各种手术、有创操作的告知（正确答案）C.麻醉方式、风险等内容的告知（正确答案）D.特殊治疗、特殊检查的告知（正确答案）E.贵重药品、高值耗材的告知（正确答案）非手术患者自入院的O小时内，经治医师必须与患者进行一次 有关病情、诊疗措施的知情同意
13、谈话。A. 24C. 72（正确答案）D. 12儿科病历，个人史包括OA.出生史（正确答案）B.喂养史（正确答案）C.生长发育史（正确答案）D.预防接种史（正确答案）E.过敏史出院记录中，包含以下内容OA.诊疗计划B.上级医师意见C.患方签名（正确答案）D.随访计划（正确答案）E.健康教育（正确答案）出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在OoA.出院前24小时B.出院后24小时（正确答案）C.出院后48小时D.出院后72小时常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内 完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后O内到场，并在会 诊结束后即刻完成会诊记录。A. 5分
14、钟B. 10分钟（正确答案）C. 15分钟D. 20分钟病历书写时让患者尽量使用医学术语。（）A.正确B.错误正确答案：B病历书写不正确的是OA.入院记录需在患者入院24小时内完成A. 出院记录应在患者出院后24小时内完成C.转入记录由转入科室医师书写D.转出记录由转出科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写（正确答案）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。OA.正确B. 错误正确答案：A病案中日期一律按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。时间以（） 小时制。A.8小时C. 12小时D. 24小时（正确答案）E. 48小时O指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序记录。A.主诉B.现病史（正确答案）C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史
