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1、支气管镜检查及常用介入技术,Company Logo,内容提要,Company Logo,支气管镜的发展史,1）传统硬质支气管镜时代,1897 年，德国Killian 首先报道用长25cm 、直径8 mm的食管镜，第1 次从气管内取出骨性异物，开创了硬式内镜进行气管和支气管 操作的历史。1904 年，Chevalier Jackson ( “美国支气管食管学之父”）制作了美国第 1 个支气管镜，他把微型灯泡安装在气管镜的远端并配备了吸 引系统以便吸引气道分泌物。,Company Logo,支气管镜的发展史,2）纤维支气管镜时代 Flexible Fiberoptic Bronchoscope
2、, FFB,日本胸外科医生池田茂人（“可弯曲支气管镜之父”）在工作中发现传统硬质气管镜的一些局限性和缺点后，开始研制以玻璃纤维束为光传导源的可弯曲支气管镜。 并于 1968 年，在 John Hopkins 医学院，他向世人介绍了纤维支气管镜，这被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。,支气管镜的发展史,3）现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代,1983 年，美国 Welch Allyn 公司研制成功了电子摄像式内镜，该镜前端装有高敏感度微型摄 像机，将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，进而转变成为电视显 像机上可看到的图像；1984 年，日本 Olympus 公司推
3、出大工作孔道、全防水型纤维内镜系统，标志着纤维内镜系统 的各项技术性能趋于成熟；,近 10 年来，伴随全麻技术的发展，硬质气管镜又重新回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大，全麻条件下气道容易管理，安全性高，一旦出现大出血等状况，抢救能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄的处理有巨大优势，而且可通过硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜，对硬镜难以到达的部位进行诊疗；,认识“武器”,认识“武器”,奥林巴斯 260 系列主机,支气管镜的发展史,BF 一 260 （外径 4 . 9mm ） BF 一 IT260 （治疗用内镜，钳道 2 . 8mm ，外径 5 . 6m
4、m ）BF 一 F260 （荧光支气管镜）BF 一 6C260 ( NBI 技术，图像质量最高的镜子，外径 5 . 9mm ）BF 一P260F （细径支气管镜，外径 4 . 0mm ）BFX P 260F （超细支气管镜外径 2 . 8mm ，主要用于儿童）,认识“武器”,认识“武器”,2.8mm,使用“武器”,使用“武器”,常规检查适应症,不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张、肺部结节、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大、气道狭窄肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有
5、气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘的确诊,适应症,常规检查禁忌症,支气管镜检查开展至今，已积累丰富的经验，其禁忌症范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。,严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向,严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查准备工作,安全性评估,常规检查准备工作,操作方法的选择,
6、常规检查,谈话、签署知情同意书,常规检查准备工作,常规检查患者准备,常规检查医生准备,常规检查物资准备,常规检查抢救准备,常规检查准备,常规检查麻醉,麻醉药2%利多卡因，总量25ml方式： 雾化吸入 术中追加麻药，每次1-2ml,局麻,常规检查麻醉,全麻,常规检查麻醉,术中用药,常规检查,常规检查,插入方式,常规检查,经鼻插入,常规检查,经鼻插入,初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在支气管内多训练。,常规检查,气管、支气管及其分支,包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺
7、泡。 分为24级 常规支气管镜可窥及05级支气管 超细支气管镜可窥及7级支气管,常规检查,气管、支气管及其分支,右上叶,尖支（1）后支（2）前支（3）,左上叶,尖后支（12）前支（3）,上支舌支,上舌支（4）下舌支（5）,右中叶,外侧支（4）内侧支（5）,左下叶,背支（6）内、前基底支（78）外基底支（9）后基底支（10）,右下叶,背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）,Company Logo,支气管镜的发展史,经鼻腔（中、下鼻道）、口腔进镜,镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道,看到隆突结构后镜子停在主支气管开口并注入利多卡因,以先健侧后患侧的原则
8、逐个叶段开口拍照，病变部位重点记录,刷检、活检、灌洗或镜下治疗,所有检查或治疗结束后务必再次观察病变部位并确定是否有活动性出血,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,异常所见支气管壁变化,充血水肿,异常所见支气管壁变化,血管扩张伴迂曲,异常所见支气管壁变化,溃疡,异常所见支气管壁变化,萎缩、瘢痕,异常所见支气管壁变化,增厚、皱壁、软骨环不清,异常所见支气管壁变化,肿瘤（菜花状、结节状、息肉状）,异常所见支气管壁变化,色素沉着,异常所见支气管壁变化,支气管盲端,异常所见内腔形态异常,狭窄,异常所见内腔形态异常,阻塞,异常所见内腔形态异常,外压,异常所见内腔形态异常,隆突或支气管嵴形态
9、异常（增宽、外压、扭曲）,异常所见异常物质,分泌物（粘液、脓性）,异常所见异常物质,血液、结石、异物,异常所见运动障碍,声带麻痹、隆突搏动消失、声门痉挛,介入诊疗,介 入 诊 疗,介入诊疗,广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检术 如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管镜肺活检等狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物活检等，不包括肺活检及纵膈淋巴结的针吸活检术,经支气管镜活检术,介入诊疗,经支气管镜活检术,常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针吸，一般以2-3种采样方法联合对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主，对浸润型、周围型病灶必须刷
10、检纤支镜检查完，如病人咳痰，应继续将痰液送检,介入诊疗,经支气管镜活检术,方法的选择,介入诊疗,支气管肺泡灌洗（BAL）,支气管肺泡灌洗（BAL）是经支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。,灌洗液回收瓶,介入诊疗,支气管肺泡灌洗（BAL）,介入诊疗,支气管肺泡灌洗（BAL）,支气管肺泡灌洗操作方法,常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL 对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶, 局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37灭菌生理盐水，立即以 50-100mmH
11、g负压吸引回收液体,介入诊疗,经支气管镜刷检,经支气管镜刷检,操作方法： 将细胞刷经钳道逐步插入病变部位，腔细胞刷由保护鞘送出，稍加用力，旋转并来回刷擦数次，将细胞刷退回保护鞘内，并拔出细胞刷，将刷检物涂片或培养器皿中。,带有护套的细胞刷,介入诊疗,活检术,介入诊疗,支气管腔内可视病变部位活检术,步骤：常规支气管镜检查，观察病变后，尽量清除所见病变表面覆盖的分泌物、血迹或坏死物。根据病变的部位和性质尽可能多的取材，活检部位尽可能处于病灶深部。在活检前，应观察病变的性质、估计可能出血的程度。,气管内见癌组织浸润，予以活检钳钳除送病理检查,介入诊疗,经支气管针吸活检（TBNA）,TBNA应用,气管
12、外或粘膜下病变肺癌的分期肺及纵隔恶性病变的诊断肺及纵隔良性病变的诊断纵隔囊肿引流,介入诊疗,经支气管针吸活检,传统TBNA淋巴结解剖位点,将CT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应；,Browning R, Wang KP; Lung Cancer Staging in Robotic Surgery, Robotic Surgery:Najam and Gharagozloo, McGraw-Hill Medical Ch13 (115-121) 2008.,介入诊疗,经支气管针吸活检,EBUS-TBNA应用,超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合吸引活检针，在
13、实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)、同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。,介入诊疗,经支气管肺活检 TBLB,介入诊疗,经支气管肺活检 TBLB,介入诊疗,支气管镜在气道异物中的应用,支气管镜在气道异物中的应用,气道异物的主要原因,不良的口内含物习惯进食时说话或嬉笑口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗针头脱落服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕吐物、假牙等物的吸入,支气管镜在气道异物中的应用,异物常见沉积部位,右侧支气管的机会较左侧为多气管隆突部位多数偏左右侧主支气管内径较左侧粗大，且与气管所成的角度较小以致于异物易于进入右侧支气管右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也
14、相应增大,介入诊疗,经支气管镜球囊扩张治疗,介入诊疗,适应证,发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄气管、支气管结核创伤或手术吻合口狭窄吸入性肺损伤后狭窄复发性多软骨炎,介入诊疗,用扩张气囊放置在狭窄部位向囊内注入生理盐水或蒸馏水压力23大气压，持续40秒，重复，专用注射器狭窄管腔出现小的裂伤后减压适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等,介入诊疗,介入诊疗,气道内支架植入术,介入诊疗,良、恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建气管/支气管的软化薄弱处的支撑中央气道瘘口（食管、纵隔、胸膜）的封堵内科肺减容治疗、难治性气胸的封堵,适应证,介入诊疗,
15、良性肉芽肿所致的气道组织增殖而引起的气道阻塞，应当 避免使用无覆膜的金属植入对阻塞解除后肺组织仍不能复张者,应避免植入支架全程气道狭窄病变病变上缘距声门小于1 cm的气管狭窄,禁忌症,介入诊疗,介入诊疗,介入诊疗,术前,术后,介入诊疗,介入诊疗,近/远期并发症,咳嗽、痰液附着、感染肿瘤及肉芽组织增生导致再狭窄支架移位支架断裂、大咯血支架嵌入和穿透气道壁,介入诊疗,经支气管镜冷冻治疗,介入诊疗,制冷原理,制冷剂要使组织达到90的坏死，所需的核心温度要达到2040目前常用的有：CO2（79）、N2O（89）、液氮（ （196 ）,介入诊疗,冷冻的组织损伤机制,在冷冻损伤的中心区域（探头周围大约3m
16、m的半径范围），所有的细胞均被破坏。该区域周围半径34mm的组织将出现一些不均匀的组织损伤。,介入诊疗,适应证,气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗 气管、支气管良性病变的根治性治疗 支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗 气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除,操作方法及注意事项,冻融操作方法,冻切操作方法,介入诊疗,电烧灼治疗,介入诊疗,介入诊疗,介入诊疗,适应证,失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿的切除支气管镜可见范围内的气道组织出血,介入诊疗,禁忌症,心脏起搏器患者。管外病灶引起的气道狭窄。血管瘤 。气
17、道狭窄严重、不能耐受纤支镜检查者，须在全麻下气管插管或硬气管镜下进行,介入诊疗,介入诊疗电切,电 切,高频电凝常规操作方法,选用功率为3540W当纤支镜到达距病变部位22.5cm处时，伸入探头，前部伸出纤支镜前端1cm电凝头紧贴治疗部位脚踏电凝开关，持续时间不宜超过10s必要时重复上述操作,操作方法-圈套器,功率为3540W当纤支镜到达距病变部位22.5cm处时，伸入圈套器，前部伸出纤支镜前端1cm缓慢推出圈套钢丝，从肿瘤的一侧伸过，回圈入肿瘤基底部，逐渐轻轻收紧钢丝脚踏电切开关，并再收紧钢丝，直至切割下肿瘤为止,介入诊疗电凝,电 凝,介入诊疗电凝,氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀，是一种应
18、用高频电流将电离的氩气流（等离子体）无接触地热凝固组织的方法。将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行治疗称为经支气管镜氩气刀治疗。,适应证,适应于可视范围内气管、支气管的局部出血，特别是弥漫性出血可视范围内气管、支气管内良、恶性肿瘤及肉芽肿等治疗气管支气管金属支架置入术后，肿瘤或肉芽肿经网眼向内生长,所需设备,支气管镜APC导管,操作方法,橡胶电极板放置于患者小腿，与皮肤直接接触经纤支镜活检孔道导入APC导管至病变部位，纤支镜前端距病变部位2cm，导管伸出纤支镜端1cm脚踏电凝开关治疗。治疗后放开脚踏开关退出APC导管，观察局部情况如局部坏死组织较多，可用活检钳清除坏死组织,注意事项,治
19、疗功率应控制于50W以下每一次治疗时间一般不超过5s治疗时间2s，治疗深度为2mm；治疗时间5s，治疗深度为3mm。导管喷头不要紧贴治疗部位，否则治疗局部的坏死组织会阻塞导管开口，影响氩气流量和治疗效果,介入诊疗,常用凝固方法优缺点,介入诊疗,介入诊疗,激光治疗,介入诊疗,激光治疗,激光具有相同的波长 某种具体类型激光具有几乎相同的波长，使激光的辐射能集中于一个很小的电磁波谱段激光具有集聚性 激光能量很集中，传播过程中能量丧失很少光能转化为热 导致细胞结构破坏，使光辐射能转化成切割、气化及凝固作用激光的机械作用引起组织损伤 包括光波压力及使细胞内、外水的气化，造成组织层分离,激光治疗原理,介入
20、诊疗,激光治疗,口麻醉方法：局麻、全麻通气方式：自主或气管插管口能量与频率 钦激光：能量 0 . 8 - 1 . 2 J，频率 8 -10 H z . Nd :YAG 激光：功率 25 -45w ，时间 0 . 5 1s 治疗的目标： 较小病变完全气化，使病灶充分凝固，然后气化或切割,介入诊疗,激光治疗,适应症气道内恶性病灶有效清除腔内病灶明确病理诊断处理至病灶根部后，有助于进一步行其他方法治疗。质地坚硬的良性病灶（如错构瘤、异物、支架）激光可以解决问题，切除病灶，避免外科手术。若有复发，还可重复再次治疗。良性疤痕病变可以较好的消融复发或刺激肉芽可能性更小？,介入诊疗,并发症总体比较安全，未发
21、现致命性并发症穿孔，出现气胸、纵隔气肿少量出血病例无死亡病例无严重缺氧、无心血管并发症无气道燃烧其他问题：烟雾、坏死物反溅、出血、周边灼伤,介入诊疗,荧光支气管镜技术（AFI）,介入诊疗,荧光支气管镜技术（AFI）,不需用外源性光敏物质，波长405nm紫光或442nm蓝光照射下，肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著不同。经光增强摄像机、处理后，正常粘膜表现为绿色，不典型增生和癌组织表现为红褐色,介入诊疗,介入诊疗,介入诊疗,荧光支气管镜的局限性限于发现较大支气管病变有假阳性，特异性33%对重度增生、癌变有诊断意义,介入诊疗,新兴的支气管镜介入技术,介入诊疗,电磁导航支气管镜 EMNB electr
22、omagnetic navigation bronchoscopy,是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋CT特点，经支气管镜进行诊断的技术,气道的 “GPS” 定位系统,介入诊疗,介入诊疗,电脑制定计划,软件会自动为你制定路径,介入诊疗,并发症的处理,并发症的处理,低 氧,并发症的处理,出 血,并发症的处理,气胸、发热,并发症的处理,气胸、发热,并发症的处理,气胸、发热,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,基层医院开展气管镜注意事项,小 结,支气管镜下介入治疗手段日益繁多多种技术联合使用趋势明显对于良性气道疾患的处置应当谨慎基层医院也可开展介入诊疗支气管镜基本操作是各种介入技术的基石-无他， 唯手熟尔,Thank You !,
