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舟山市职工劳动能力鉴定表（因工）申请日期：年 月日编号：姓名性别身份证号本人照片单位名称单位电话本人电话单位地址家庭住址申请 鉴定 项目（）伤残等级鉴定O配置或更换辅助器具确认O护理依赖等级鉴定O停工留薪期限延长确认O旧伤复发确定O其它项目工伤认 定编码工伤认定 结论伤残部位伤（病） 发生时间医疗机构 诊断结论首次鉴定时 间及结论伤（病） 诊治过程 （可附页）职工个人申请意见申请人签名：年 月 日用人单位申请意见年 月 日（盖章）市医学技术诊断、鉴定中心意见根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准，该同志伤残等级被评定为级，护理等级为护理依赖。年 月 日（盖章）市劳动鉴定委员会结论经审定，该同志因工致残程度为级，护理等级为护理依赖。用人单位或职工对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向浙 江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。年 月 日（盖章）注：本表一式四份，其中一份交工伤职工本人、一份交职工所在单位、一份存市劳动能力鉴定 中心。（如系参保职工的，另一份交单位在申报工伤待遇时使用）。
