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舟山市职工劳动能力鉴定表（因病）申请日期：年 月日编号：姓名性别身份证号本人照片单位名称单位电话本人电话参加工作时间病休时间申请症病名称发病时间单位地址家庭住址病情概述及治疗过附有效病历摘要所在单位意见年 月日（盖章）市医疗专家检查情况、诊断结论、市鉴定中心意见根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）标准，参照（条款）（），该同志被评定为丧失劳动能力。年 月 日（鉴定中心盖章）市劳动能力鉴定委员会结论经审定，该同志被鉴定为丧失劳动能力。年 月 日（盖章）注：1、提交本表需随带被鉴定人本人书写的要求病退报告，社会保险需连续缴费,不能中断； 2、本表一式四份，其中一份存本人档案、一份存单位、一份存市劳动能力鉴定中心、一 份存市人力资源和社会保隙局。
