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苏州市居民医疗保险费清退申请表姓 名证件类型证件号码医保区划单位名称联系电话清退年月清退 情况 说明申请人 账号信息银行户名银行名称银行账号申请人：年 月 日医保机构经办人（章）年 月 日备 注说明：1.本表由市、区经办机构业务结算部门作缴费清退操作后留存（附相关原始材料），按年归档。2 .申请人为个人时，请填写姓名、有效身份证件类型及证件号码。3 .参保人员进入医疗待遇享受期后，己缴纳的医疗保险费不予退还。
