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1、血管外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业 技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰大面积脑梗塞后并发腺垂体功能减退病例分析1 .临床资料患者，男性，53岁，因右下肢麻木疼痛4h于2018年2月24 日入我院血管外科，行下肢血管彩超示右下肢动脉血栓形成，拟进 一步行CTA检查评估后手术治疗。入院后当日下午患者突发右侧肢 体活动不灵，言语不清，考虑脑梗塞转至神经内科，急诊行脑动脉 造影术,造影发现左侧颈内动脉急性栓塞,随即行介入支架取栓术。2月25日凌晨患者出现昏迷,左侧瞳孔散大，复查头部CT示 左侧大脑半球大面积脑梗塞，合并颗叶脑出血。转
2、入神经外科行去 骨瓣减压、脑内血肿清除术，2月26日行气管切开、右下肢动脉取 栓术。术后给予抗凝、脱水、抗炎、营养神经、营养支持等系统治 疗。患者2月28日开始出现持续发热，体温最高达39.0oC ,血压 低。行腰椎穿刺化验脑脊液除外颅内感染，胸部CT检查除外肺内 感染，降钙素原PCT0.10ngml （正常0.00-0.25 ）。甲功5项检 测（3 月 2 日斥:FT36.49pmol/U 正常 3.10-6.80 ）x FT48.9pmolL （正常 12.0-22.0 ）、T30.67nmolL （正常 1.35-3.15 ）、T446.7nmolL （正常 70.0-156.0 ）、T
3、SH0.08300mIL （正常 0.37200-4.94000 ）,晨 8 点血皮质醇 49.3nmolL （正常 118.6-618.0 ）。垂体激素 ACTH4.21 P gml（正常 7.20-63.40 ）,GHx PRLLH和FSH均在正常范围 睾酮和胰岛素样生长因子IGF-I 均在正常范围。依据晨8点血皮质醇和ACTH明显降低zFT4和TSH 均明显降低 明确诊断为腺垂体功能减退ACTH缺乏TSH缺乏）o给予氢化可的松IOOmg静脉滴注，同时启动激素替代治疗， 替代方案为：左甲状腺素（优甲乐）50g , 1次/日，晨鼻饲;氢 化可的松,20mg , 7 : 00鼻饲，10mgl7
4、 : 00鼻饲。治疗2天后 患者体温和血压恢复正常。治疗2周后复查FT418.8pmolL z晨8 点血皮质醇164.7nmolL ,调整氢化可的松剂量f IOmg z 7 : 00 鼻饲，5mgl7 : 00鼻饲。治疗1个月时复查FT420.8pmolL z晨 8点血皮质醇168.2nmolL l继续维持该替代剂量。治疗1个月时 患者生命体征均稳定，意识明显好转，能自动睁眼，肢体能够不自 主活动。2 .讨论腺垂体功能减退最常见于下丘脑垂体病变和鞍区肿瘤术后，也 可继发于颅脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血和缺血缺氧性疾病，脑 梗塞后并发腺垂体功能减退的临床报道较少，文献中仅见散在的病 例报道。考虑
5、可能与脑梗塞好发于基底节区或脑干,累及垂体的比例低， 加上临床医生对腺垂体功能减退的认识不足，诊断率较低有关。本 例患者为颈内动脉急性闭塞导致的左侧大脑半球大面积脑梗塞，术 后出现其他原因难以解释的低血压和发热，我们进行腺垂体功能的 筛查，根据激素水平测定的结果，明确诊断腺垂体功能减退。腺垂 体功能减退的发生机制比较复杂，其中垂体缺血和垂体梗塞是最主 要的因素，他因素如缺氧、低血压、颅内压增高等均可造成垂体的 继发性损伤。本例患者脑梗塞的原因为左侧颈内动脉急性闭塞，供应腺垂体 的垂体上动脉发自于颈内动脉，垂体上动脉可能因颈内动脉闭塞而 受累，导致垂体发生缺血性梗塞。头CT上脑梗塞的范围广泛，下
6、 丘脑可见低密度改变，供应下丘脑的穿通动脉也可能受累及。腺垂 体功能减退的临床症状缺乏特异性，临床上易被忽视。急性期患者 出现低血糖、低体温、低钠血症、难以解释的或顽固的低血压等表 现时，应考虑腺垂体功能减退的可能。腺垂体功能减退的诊断依据 激素的基础水平测定和相应的激发试验。本例患者依据血清游离T4降低而无TSH升高可诊断为TSH缺 乏。依据晨8点血皮质醇和ACTH明显降低,可诊断为ACTH缺乏。 患者血清GH和IFG-I水平正常，由于患者病情危重，一般状态较 差，未进一步行GH的激发试验。腺垂体功能减退如不能得到及时 合理的处理，会对患者造成不利的影响，其中ACTH分泌不足是最 具有临床意
7、义的腺垂体功能障碍，严重的ACTH分泌不足会导致肾 上腺危象危及患者生命。一旦确诊为继发性肾上腺皮质功能减退， 应立即采取糖皮质激素替代治疗。继发性甲状腺功能减退也应行替 代治疗。激素替代治疗尚无标准的方案，治疗剂量和治疗时长应根据患 者的临床反应和复查激素水平进行调整。继发性肾上腺皮质功能减 退的替代治疗首选氢化可的松，甲状腺功能减退的替代治疗首选左 甲状腺素。本例患者给予氢化可的松和甲状腺素替代治疗，治疗2 周后晨8点血皮质醇和FT4水平恢复到正常范围，患者临床症状明 显缓解，将氢化可的松适当减量后，治疗1个月时晨8点血皮质醇 和FT4水平在正常范围患者状态进一步缓解,故维持该治疗方案， 定期复查随访，随着人口老龄化，缺血性脑卒中成为老年患者致死 致残的主要原因。在重症卒中患者中如果出现腺垂体功能减退的相关表现，应及 时进行腺垂体功能的评估，使并发腺垂体功能减退的患者得到正确 的诊断和合理的治疗。在腺垂体功能减退的诊断和治疗过程中，需 神经外科、神经内科、内分泌科和康复科等进行多学科之间的协作， 提高诊治水平。
