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1、欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件,ESC 成员: 49 个国家,方法：5-出版物,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻,ACEI,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,不同ACEI的药代动力学特性,CrCl: 肌酐清除率。* 药物前体。* 显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用,European Heart Journal (2004)25,1454-70,真正肝肾双通道,真正长效一天一次,真正安全肾功能不全患者无需调整剂量,贝那普利,依那普利,培哚普利,福辛普利（蒙诺）,珠江医院心内科讲座,蒙诺：真正安全的
2、ACEI真正肝肾双通道排泄的ACEI,Schoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991,珠江医院心内科讲座,蒙诺：真正安全的ACEI肾功能不全患者不需改变剂量,Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470,珠江医院心内科讲座,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,70%60%50%40%30%20%10%0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利,64%,51%,51%,48%,40%,56%,FDA对每日一次降压药物
3、的要求：谷峰比50%,蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比,珠江医院心内科讲座,药理学小结,ACEI具有类效应但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。,珠江医院心内科讲座,每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）,珠江医院心内科讲座,ATLAS Circulation 1999;100:2312,ATLAS,珠江医院心内科讲座,
4、副作用,低血压干咳高钾血症肾功能衰竭血管神经性水肿过敏,珠江医院心内科讲座,药物的相互作用,抗酸制剂：生物活性下降非甾体类抗炎药：减弱生物学效应血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂 ：影响血肌酐、血钾水平锂离子制剂：血清ACEI水平升高利尿剂：增加血肌酐、血钾水平-受体阻滞剂：低血压补钾剂, 保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻,ESC 推荐水平 I 级 治疗有用或有效的证据或共识 II级 证据有矛盾或观点有差异 a 有利 b 不确切 III级 ESC指南无证据水平 A 多个随机试验或荟萃分析证据 B 单一的临
5、床试验或非随即化研究的证据 C 共识、回顾性研究和注册方面研究的证据,适应症 推荐级别 证据水平心力衰竭及LVEF下降 I A 二级预防 IA 高血压 IA,使用 ACE-I的举例,珠江医院心内科讲座,推荐级别证据水平ESC参考文献慢性心力衰竭 IA1无症状的左室功能不全IA1急性心肌梗死, 起病后24小时内, 高危IA2进展性AMI ( 24h), 高危IA2心梗后二级预防IA2高血压IA3,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment eleva
6、tion AMI. Eur Heart J 20053. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434,ESC 指南中ACE-i使用建议,珠江医院心内科讲座,ConsensusSolvd P & T SaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite -2OptimaalOverture,心力衰竭,珠江医院心内科讲座,Lancet 2000;355:1575,ACE-i 对心衰患者存活率的影响,珠江医院心内科讲座,长期生存率,CONSENSUS,珠江医院
7、心内科讲座,ARB ARB vs 其它 临床情况死亡住院Vs ACE-iELITE II 氯沙坦 /卡托普利充血性心力衰竭-OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利心梗后心室功能不全-VALIANT 缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭Vs 安慰剂ValHeft 缬沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-+CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰剂充血性心力衰竭-+ CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-/+CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂舒张性心力衰竭-+,ACEIVSARB,珠江医院心内科讲座,急性心肌梗死ns Consensus 2
8、Gissi 3ISIS 4Smile,高危患者死亡率再次心梗 房颤 糖尿病,急性心肌梗死后ns CCS1SaveTrace Aire,心肌梗死,珠江医院心内科讲座,AIRELancet 1993; 342: 821,n = 1986急性心肌梗死后临床心衰心功能II - III心梗后3 - 10天随机分组,ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益,珠江医院心内科讲座,ISIS-4,Lancet 1995;345:669,急性心肌梗死 24 h卡托普利 6.25 mg 逐渐增量到 50 mg ，2次/日,ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用,珠江医院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,珠江医
9、院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,高血压,AECI是有效的药物心衰、心梗后、高危患者的药物选择-ACEI其它药物可能同样有效控制血压最重要,珠江医院心内科讲座,HopeEuropaPart 2QuiteScatProgressPeace,高危患者致残率-致死率,心脑血管疾病二级预防,珠江医院心内科讲座,低危患者中不适合,ACE-i 适用于所有患者,心血管疾病,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,ACE-i 禁忌症,低血压 (症状性)肾衰 (肌酐 2.5 mg/dl , 220mol/L )高血钾 (K 5 mmo
10、l/L)肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠,珠江医院心内科讲座,如何使用,低剂量起始24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾,珠江医院心内科讲座,使用ACEI的实践指南问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议),症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 如无体液储留征象, 利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 使
11、用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径),珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻,欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量,药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,0,50,100,ACEI,再次入院,治疗率 (%),1年死亡率,干预前 (n=11,038),干预后 (n=8,045),18*,23,65,95*,38*,46,Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/9
12、9-3/00 n=8,045.Pearson. Circulation. 2001;104:II-838.,相对危险度 0.80P0.0001,相对危险度 0.77P0.0001,规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,费用,Tengs TO, et al. Risk Analysis, Vol 15, No. 3, 1995.,其它抢救性干预措施的社会费用,珠江医院心内科讲座,推荐等级证据水平 慢性心衰 IA无症
13、状性左室功能不全IAAMI, 发病24 h, 高危IA进展性AMI ( 24h), 高危IAMI后二级预防IA高血压IA,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 20053. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434,ESC指南中ACEI 的使用,珠江医院心内科讲座,结论,1-ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物2-适应症和使用方法明确 3-使用不足, 剂量不足4-改善治疗质量，贯彻指南是关键,珠江医院心内科讲座,蒙诺作用于心血管事件链各个环节,蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI更适合心血管事件高危人群,
