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1、远程医学服务协议书甲方：*总医院乙方：（医疗机构）为贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的 意见，助力分 级诊疗落地，利用信息化手段促进医疗资源纵向流 动，实现有 限医疗资源共享，优化医疗资源配置，同时适应军队 改革，实现军民融合。甲乙双方经充分协商，签订本协议：一、服务项目1、乙方通过互联网或专用网络，与甲方建立远程互联，加入 远程医学服务体系，成为定点医院。2、依托甲方提供的平台环境，实现甲方对乙方的远程医学服 务，包括：远程会诊、远程教学、远程心电会诊、远程病理诊断、 远程医学影像诊断、远程病例讨论等。、甲方的权利和义务1、乙方在诊疗过程中，遇需要甲方帮助解决的具体问题时, 可以提出远程服务
2、申请。甲方收到有关医疗资料后，安排会诊咨 询，普通会诊在专家排班时间内完成，点名会诊根据专家情况约 定会诊时间。2、甲方的医学服务原则上仅针对乙方的医生，不直接面对患 者。专家书写的会诊意见或建议仅供乙方医疗人员参考，乙方医 疗人员应当根据自己的专业和经睑独立做出判断。3、甲方不解答任何涉及医疗事故鉴定或医疗纠纷类医疗会诊 的问题，甲方提供的专家诊疗意见不得作为涉及医疗争议的依据。三、乙方的权利和义务1、乙方需要满足甲方所要求的远程会诊基础条件，包括场地 环境、网络状态、数据传输接口、硬件设备等配置标准。2、乙方应当严格遵守相关法律、法规、信息标准和技术规范， 建立健全远程医疗服务相关的管理制
3、度，完善医疗质量与医疗安 全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维护患者合法 权益。3、乙方向甲方申请远程会诊服务，应当提供详细准确的病历 及相关资料，需要将会诊患者的诊断、治疗等全面情况，通过会 诊平台、电话、电子信箱等方式快速传输给甲方。4、需要讨论个案病例时，乙方应提前一天提出申请。申请至 少包括申请事由、目的、时间安排、患者相关病历摘要以及拟邀 请医师的专业、技术职务和任职资格等。5、乙方应当向申请远程会诊的患者充分告知并征得其书面同 意，不宜向患者说明的，须征得其监护人或者近亲属书面同意。6、甲方提供的专家信息只限于乙方开展远程服务时内部使用, 不得将专家信息做商业宣传，不得私
4、自转让其他单位和个人使用。 否则，甲方将终止协议，并追究法律责任。7、乙方不得以联网机构的名义进行协议范围之外的任何商业 活动,不得将含有“解放军总医院” u301医院”字样的图文悬挂在医 院外或做广告、印发宣传品等。否则，甲方将终止协议，并追究 民事责任。8、乙方进行新闻宣传和媒体报道时若涉及关于甲方文字、图 片、音视频资料，需向甲方提交书面申请，经甲方审批通过后方 可执行。9、乙方应保证其医疗机构执业许可证持续有效，不得在 医院外注册登记为独立法人的远程医疗会诊机构，有特殊要求的 应另行专项报批。否则，甲方将终止协议，并追究责任。四、远程会诊费用(一)收费标准参照北京市物价收费标准。1、远
5、程医学临床会诊(1)远程医学单科会诊：正高级专业技术职务专家400元/ 人次，副高级专业技术职务专家300元/人次。(2)远程医学点名会诊：正高级专业技术职务专家800元/ 人次，副高级专业技术职务专家600元/人次。(3)远程联合会诊，每增加一科(人)按专家相应职务收费 标准加收。2、远程医学心电图会诊动态心电图会诊100元/人次，普通心电图会诊20元/人次。3、远程医学影像会诊远程医学影像会诊为200元/人次。4、收费标准应向政府部门备案,如有变化,以甲方通知为准。（二）收费方式1、甲方收到乙方会诊申请后,根据会诊类型生成收费二维码， 乙方在会诊平台接收并扫描该二维码向甲方缴纳会诊费；2、
6、甲方在确认缴费成功后进行预约专家、接收审核会诊病例 资料等操作；3、乙方如为同一病例申请多个专家会诊，甲方会生成相应数 量的收费二维码，乙方须逐一接收并扫描二维码完成缴费。（三）发票开具1、甲方定期为乙方开具门诊医疗票据，票据抬头为乙方医院 名称。2、特殊情况下，乙方可向甲方申请为单次会诊开具票据。（四）退费说明及方式1、缴费成功后，一般情况下将不予退费。2、如果未发生相关服务，或因不可抗力无法提供相关服务, 乙方可以向甲方提出退费申请，经甲方核实后办理退费，所退费 用原路退回。五、保密1、双方不得将本协议书的内容、披露方披露的或与该方有关 的商业或技术秘密以及其它保密资料泄露给第三方。2、未
7、经披露方预先书面同意，双方不得使用保密资料用于与 本协议书无关的活动。3、如相关法律或规定要求一方披露保密资料，则该披露行为 不应视为该方违背本协议书的约定，但该方应立即就此事通知另 一方。4、本条之义务在合作期间及此后持续有效。六、限制1、医疗机构在开展远程医学服务过程中，主要专业技术人员 或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足远程医 学服务需要，或者存在医疗质量和医疗安全隐患，以及出现与远 程服务直接相关的严重不良后果时，须立即停止远程服务，并按 照医疗质量安全事件报告暂行规定的要求，向核发其医疗 机构执业许可证的行政主管部门报告。2、医务人员不得直接向患者收费，否则按照相关的
8、法律法规 要求承担相应责任。3、除本协议约定的会诊费用外，乙方不得以甲方名义向患者 收取任何形式或标准的费用。如有违反，甲方将取消乙方远程站 点医院资格，停止向乙方提供远程医疗服务，相关法律后果由乙 方承担。4、医疗机构和医务人员在开展远程服务过程中，若出现违反 中华人民共和国医师法、医疗机构管理条例和医疗纠纷 预防和处理条例等法律法规情况的，应当承担卫生主管部门作 出的相应处理决定。5、如遇国家或军队相关政策变动及调整，合同无条件终止。七、争议解决双方在本协议执行过程中发生争议时，应协商处理。协商不能达成一致的，由北京仲裁委员会仲裁解决。1、协议有效期为二年。协议期限届满后，需重新申请合同续2、本协议一式四份，双方各执两份，自签字、盖章之日起生八、协议生效签。效。甲方：*总医院单位名称（公章）法人或授权代表签字签约日期： 年 月 日乙方；单位名称（公章）法人或授权代表签字签约日期：年 月 日
