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长治市工伤职工配置辅助器具鉴定确认表姓名性别身份证号（1寸） 照片致伤时间伤残部位伤残等级临床诊断医院名称家庭住址联系人工作单位联系电话初次配置更换（原配时间：）本人申 请理由申请人：年 月 日用人 单位 意见盖章年 月 日力员室料受 能委公资和见 动定办查况意 劳鉴会审情S,盖章年 月日查体情况卫家见 疗专意 医生组劳动能力 鉴定委员 会意见专家鉴定、宜安装：盖 章年月日注：本表一式四份，市劳动能力鉴定委员会、经办机构、用人单位、工伤职工 本人各一份.
