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1、雅安市第31届青少年科技创新大赛中学生项目申报书项目名称：申报者：申报者所在学校：申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：项目学科类别：请在确认的学科上划“ j” MA （数学） PH （物理学） CH （化学） MI （微生物学） EV （环境科学） BI （生物化学） EN （工程学） ZO （动物学） B0 （植物学） ME （医药与健康学） ES （地球与空间科学） CS （计算机科学） SO （社会科学）雅安市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别初中生 口高中生年级学校全名电话
2、学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报 者关系工作单位及 职务（或职才.其署 名 作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别初中生口高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报 者关系工作单位及 职务（或职才.其署 名 作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别初中生口高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其 职务（或职称）辅 导 教 师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称联系电话资 格 确 认1 .上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2 .本项目是申报者于2015年1月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科
3、技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年 月 日Bv项目情况项目名称该项目的选题 是怎样确定的设计（或研究） 该项目的目的 和基本思路该项目的 研究过程该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理该项目的 主要贡献 （创新部分）他人同类研究 的情况调查进一步完善该 项目的设想集体项目中申 报者各自的工 作分工专利申请号 及授权口期申请号_申请人姓名申请日期年 月 日批准号 批准口期年 月 口登载论文的报 刊及发表日期登载论文的报刊名称 刊登日期年 月 日申报项目所提 供的材料项目研究论文全文附件：口论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）数据光盘或软盘（只限计
4、算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者 确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单位无 偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。申报者（或监护人）签名：项目摘要（限500字以内）县（区）组 织机构 或市属 学校 推荐意见负责人签名：年月日（盖章）附件2. 2雅安市第31届青少年科技创新大赛小学生项目申报书项目名称：申 报 者：申报者所在学校：申报者完成项目所依靠的校外青少年 活动机构（没有可 不填）：项目学科类别：请在确认的学科上划“ TE （技术发明） SR （科学研究）项目所属类别：请在确认的
5、类别上划 个人项目 集体项目雅安市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片学校校全年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其 职务（或职称）署 名 作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片学校全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其 职务（或职称）署 名 作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其 职务（或职称）辅 导 教 师姓名性别就年龄专业所在单位职务或职称联系电话资 格 确 认1 .上述申报者均为小学在校
6、学生。2 .本项目是申报者于2015年1月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年 月 日专利申请号 及授权日期申请号 申请人姓名 申请日期年 月 日批准号 批准日期年 月 日登载论文的报 刊及发表口期登载论文的报刊名称_ 刊登日期年 月日申报项目所 提供的材料项目研究论文全文附件：口论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者 确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主 办单位无偿合理使用（包括公开出版等，
7、不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项 目资料的权力。申报者（或监护人）签名：县（区）组织 机构或 市属学校 推荐意见负责人签名：年 月日（盖章）雅安市第31届青少年科技创新大赛青少年科技创意竞赛申报书县（区）或市属学校：申报者基本信息作品 类别个人口 集体口姓名学校需填写学校规范全称， 不能用简称学段小学初中口高中口年级身份证号姓名集体作品作者最多2人， 须为同一学段学校需填写学校规范全称， 不能用简称学段小学初中口高中口年级身份证号参赛作品信息作品名称学科项目所属学科：（请在确认的学科上划“ J”，只能选择一项）数学口计算机科学物理学口地球与空间科学口工程学动物学植物学微生物学口医学与健
8、康学口化学口生物化学口环境科学作品概述说明：IOOO字以内，包括创意作品介绍、运用的科学原理、创新点、理论或 应用价值等。作品指导说明：作品如得到他人指导或帮助，请进行具体说明。辅助材料说明：如有对作品进行辅助说明的文档、图片或视频，可在申报时一并提交， 具体要求为：文档：WORD或PDP格式，大小不能超过21图片:JPG格式，大小不能超过5M,总数不能超过10张视频：MP4、AVI、MOV等常用视频格式，时长不超过1分钟，大小不超过50M注：表格里红色字为填写申报书时的提示说明，按提示说明填写好相关内容后，请将红色字体删除。雅安市第31届青少年科技创新大赛科技辅导员创新项目申报书项目名称：申
9、报所在学校（全称）：辅导机构（全称）：项目类别：请在确认的类别上划“ J”，只能选择一项科技发明类：发明项目实用新型项目外观设计项目科教制作（展教具）类： 数学教学类科教制作项目 物理教学类科教制作项目 化学教学类科教制作项目 生物教学类科教制作项目其他教学类科教制作项目科技教育方案类：科技教育教学类科技教育活动类申报者所属类别：请在确认的类别上划个人项目集体项目项目适用类型：请在确认的类别上划 小学项目 初中项目 高中项目 其他雅安市青少年科技创新大赛组织委员会制说明：仅限个人申报。姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片学历职务（或）职说专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址电子邮箱是否全省
10、、 全国协会 会员会员编号项目研究时 间开始时间：完成时间：专利申请号 及批准号论文登载 报刊和 发表日期项 目 简 介申 报 者 确 认 事 宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要 求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：年 月日项 目 申 报 材 料1 .项目申报书份2 .项目研究报告 页，项目查新报告 页3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项
11、目研究活动照片页；（3）项目研究活动日志页；（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明）页。县（区）组织机构 或市属 学校推荐意见负责人签名：年月日（盖章）雅安市第31届青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书中报者情况姓名性另IJ民族出生年月申报者 免冠照片现学历类别口幼儿园口小学生初中生所在学校 全称年 级学校 通讯地址邮政编码学校电话辅导教师姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称画题：艺术形式作品创意说明（限100字以内）：申 报 者 确 认 事 宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿 合理使用（包括公开出版等），同时本人
12、亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。申报者或监护人签名：县（区 组织 机构 或褥 锹 推荐 意见负责人签名：盖章：年 月 日说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;2 .申报者年龄在比赛当年（2016年）4月1日之前为574周岁；3 .辅导教师仅限一人。雅安市第31届青少年科技创新大赛科技实践活动申报书活动名称：申报者（活动实施小组或群体）：申报者开展活动所依托的机构：（包括学校、校外机构，按重要性排序）活动所属学科：请在确认的学科上划 AEV （环境科学） AZO （动物学） ABO （植物学） AES （地球与空间科学） AMI （微生物学） AOT （其它）
13、雅安市青少年科技创新大赛组织委员会制活动申报者情况及活动简介活动名称活动开展时间自年月至年月申报者所依托学校或 校外机构（按重要性 排序）年级范围参加 人数通讯地址邮编主 要 指 教 师姓名性别年龄工作单位（挂靠单位）职务/ 职称电话/电子信箱活动简 介（限500字以内）活动县(E)实施组织单位机构负责人签名：蜥属审查及驰负责人签名：上报盖章推荐盖章意见意见年 月 日年 月 日注：此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。附件2. 7.1雅安市青少年科学影像活动作品申报表（青少年组）所在县（区）：作 品 信 息作品名称类别 口科学微电影口科普动漫使用设备与软件作品创作时间
14、开始于年月日完成于年月日作品简介（200字左右）：提 交 作 品提交方式1、纸质申报表2、所有材料电子版作品及 其他 附件材料1、作品2、作品缩略图3、其他附件材料（包括作品创意说明、拍摄脚本或解 说词、活动经验或心得体会等，请打包上报）作者信息(限三名之内)姓名性别出生年月证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail姓名性别出生年月证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail姓名性别出生年月证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail辅 导 教 师姓名工作单位职务/ 职称联系电话E-mail附件2. 7. 2雅安市青少年科学影像活动作品申报表（科技教师组）所在县（区）：作口口 信 息作
15、品名称类别口科学微电影口科普动漫使用设备与软件作品创作时间开始于年 月 日完成于年 月 日作品简介（200字左右）：提 交 作 品提交方式1、纸质申报表2、所有材料电子版上传作品 及其他 附件材料1、作品3、其他附件材料（包括作品创意说明、拍摄脚本或解说 词、活动经验或心得体会等，请打包上传）2、作品缩略图作者信息(限三名之内)姓名性别出生年月证件照片学校（单位）职务/职称联系电话E-mail姓名性别出生年月证件照片学校（单位）职务/职称联系电话E-mail姓名性别出生年月证件照片学校（单位）职务/职称联系电话E-mail专 业 机 构单位名称主要业务通讯地址邮编主创人员负责人联系电话E-mail联系人联系电话E-mail
