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1、黑龙江省中国科学院科学家工作室建设申请书工作室名称 申报单位 主管部门 填报日期黑龙江省科学技术厅二。一五年五月填表说明1 .“科学家工作室”名称以科学家姓名和专业技术领域命名， 如：黑龙江省中国科学院XXX （科学家姓名）XXX （领域）工 作室。2 .表二中“中国科学院科学家基本情况”建工作室的科学家 填在第一位，若有团队成员，依次填写。“主要成就”是指 所取得的科技成果、论文、论著、知识产权等情况。3 .表三中“申请单位进入科学家工作室人员基本情况”要求 申请单位必须有1位以上科研人员进入科学家工作室工作。4 .表四中“申报单位简介”是指申报单位主要性质、科学研 究方向、科技人员、科技投
2、入、所承担的科技计划项目、取 得的成果、知识产权等情况及未来发展重点。5 .表五中“为建立科学家工作室提供的保障条件”是指工作 报酬、办公条件、实验场地、仪器设备、研究经费及来源等 情况。6 .申报时需报送加盖公章的申请书纸件一式三份及电子版 一份。7 .本表用A4纸填写；如表中填写不下的可另页附后。8 .申报单位与科学家签订的合作协议作为必要附件附后。9 .申报单位在报送申请书时需同时报送“建设科学家工作室 请示”。一、申报单位基本情况单位名称法人代表联系电话成立时间注册资本（万元）通信地址邮政编码传真联系人联系电话E-mail二、中国科学院科学家基本情况姓名所在单位职务/ 职称联系电话所学专业研究方向主要成就三、申请单位进入科学家工作室人员基本情况姓名联系电话职务/职称所学专业研究方向四、申报单位简介五、申报单位为科学家工作室提供的保障条件六、科学家工作室工作计划1、建设目的与意义2、近期计划重点合作研发的项目情况（项目名称、起止时 间、项目内容、资金来源及额度、预期目标等）七、审核意见申请单位意见：负责人签字公章年月日主管部门意见：负责人签字公章年月日科学家所在单位意见：负责人签字公章年月日省科技厅意见：公章年月日
