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1、诱导真归因法在护理不良事件管理中的应用,护理分级与分级护理,达州市中心医院护理部 唐佳玉 2014年10月24日,唐佳玉简介,达州市中心医院护理部主任，主任护师四川省病案质量控制中心专家四川省护理质量控制中心专家成员四川省医院评审专家达州市护理学会理事长达州市护理质量控制中心主任,关于发布护理分级等2项 推荐性卫生行业标准的通告,关于发布护理分级等2项 推荐性卫生行业标准的通告,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会国卫通20136号 现发布护理分级等2项推荐性卫生行业标准，其编号和名称如下： 一、WS/T 431-2013 护理分级； 二、WS/T 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范
2、。 上述标准自2014年5月1日起施行。 特此通告。 国家卫生计生委 2013年11月14日,主要内容：,正确使用barthel指数评定量表,护理标准专业委员会成立,2013年第七届国家卫生标委会成立，下设17个卫生标准专业委员会，护理标准专业委员会成为新成员（23人组成）。2013年11月14日发布护理分级静脉治疗护理技术操作规范。2013年由护理标委会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批，正在起草中。2014年由护理标委会提议的护理记录书写规范获批。,一、标准对护理工作的影响,标准：为了在一定范围内获得最佳持续，经协商一致制定的并有公认机构批准的，共同使用和重复使用的一种规范性文件。（1）
3、共同使用和重复使用必须同时具备。(2）协商一致并不意味没有异议，卫生标准3/4专家通过（3）制定标准需有一定的规范化程序并由公认机构批准发布。国家标准由国家标准化管理委员会发布，卫生标准由国家卫生计生委发布。标准化：制定或贯穿实施标准全过程的活动,认识标准和标准化,标准与法规的关系,标准是法规的补充,标准为法规制定、修改提供依据,标准与法规,标准的强制力源于法规的赋予,标准与法规的关系,法律法规是管市场行为的主体人 市场行为的客体是商品，主要靠标准来规范,标准与法规的关系,（1）标准是法规的补充 法规一般都带有一定的原则性，通过标准予以具体化。 法规具有一定稳定性，不能朝令夕改而标准则可以较好
4、的发挥灵活性，能够满足社会发展过程中的急需，因此，标准可以成为法规的有益补充，一方面，标准能够根据社会的发展需要及时制定出台，另一方面，标准能够将不宜在法规中规定的内容在标准中予以体现。,标准与法规的关系,（2）标准为法规的制定、修改提供依据： 标准在实施过程中必定存在这样、或那样的问题，有些问题不能依靠标准来解决，需要相关法律法规政策来进行调节，因此标准的实施，能够及时反应社会的发展对法规的需求，为法规制定、修改或废止提供依据,标准与法规的关系,（3）不同点：法规具有基础性和本源性的特点，标准的强制力源于法规的赋予。法规涉及各个方面，标准主要涉及技术领域法规较宏观和原则，标准较微观和具体法规
5、稳定，标准经常补充（标准五年复审一次）法规定性，标准定量。,护理工作是否需要标准化,护理行业作为一种市场客体的“服务”包含大量技术内容，要标化的内容符合标准的特点：重复性、共同性。护理工作需要标准化也特别适合标准化。国外护士,是护理专业发展的重要技术基础,是加强护理管理的技术依托,是出现质量纠纷时重要的仲裁依据,标准对护理专业发展的影响,标准应用中的注意事项,要重视推荐性标准的作用：推荐性标准是自愿采用，但是管理相对人一旦声称符合某项推荐性标准时，该标准对于管理相对人就成为强制性标准。推荐性标准一旦被法规引用就成为强制性标准。推荐性标准一旦纳入指令性文件，即由政府有关行政部门以规范性文件形式采
6、用，也同样具有一定行政约束力。在标准中，“应”为强制性，“宜”为推荐性。,护理分级,分级护理,二、正确理解护理分级与分级护理,1982年卫生部下发医院工作制度,2009年卫生部下发综合医院分级护理指导原则,2010年卫生部关于医院实施优质护理服务工作标准（试行）,国际资料：“我在为患者工作”,护理分级出台背景,（1）1982年卫生部下发医院工作制度其中在护理工作制度做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级：特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。,护理分级出台背景,存在的不足：护理级别仅仅是病情程度的轻重没有考虑病人的自理程度、需要护士照顾的程度等收费的问
7、题：护理照顾和收费不相一致（ICU转出的一级；病情稳定，但重度依赖的一级；手术后的一级；护理内容完全一样吗）不能很好指导临床合理配置护理人力资源。,护理分级出台背景,（2）2009年卫生部下发综合医院分级护理指导原则在4个护理级别的确定标准中依据疾病的轻重缓急和患者自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定更加完善。（3）2010年卫生部关于医院实施优质护理服务工作标准（试行）细化分级护理标准、服务内涵和服务项目,护理分级出台背景,（4）国际资料：国外发达国家，医院里无论是管理者还是员工都具有较强服务意识她们提倡的护理服务理念是“我在为患者工作”。 护理人员在实施全部护理技术操作前优先考虑
8、患者感受。 护士经常思考“患者现在感觉如何”并适时与患者沟通，及时了解他们的需求 。,（接上页）20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的。 美国：根据患者病情轻重分为1、2、3、4级，并将每项护理操作所需的时间输入电脑，进过计算得出每班所需护士数，护士长根据各级护理人员的职责、能力和患者的需求分配管床护士。 日本：根据患者病情轻重分为ABC三个度，同时根据患者的生活自由度分为1-4级，由3个度4个级组合为12个类别A1-A4；B1-B4；C1-C4等。,（二）护理分级
9、,2013年由中华人民共和国卫生部医政司提出，卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院、北大三院、北京协和医院等13所部属研究所、高校附属医院等14名护理专家，根据医疗机构管理条例护士条例起草了护理分级标准。,护理分级范围,本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行,护理分级术语和定义,护理分级（nursing classification）：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。自理能力（aoility of self-care）：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动（acli
10、vities of daslviiving; ADL）：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。Barthel指数（Barthel index；BI）：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O100,护理分级术语和定义,护理分级（nursing classification）：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 解释： “和”即二者均考虑：病情+自理能力 “或”即在特定情况下考虑其中的某一方面：如病情危重处于抢救的中毒性休克患者仅一项科确定为特级护理，如：患者老年痴呆各
11、方面生命体征平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项科确定为一级护理。,护理分级术语和定义,自理能力（aoility of self-care）：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动（aclivities of daslviiving）： 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动 （日常生活能力评定工具：日常生活活动量表；工具性日常生活活动量表；Barthel指数评定量表；改良Barthel指数评定量表；功能独立性评定 ）,护理分级术语和定义,Barthel指数 Barthel index；BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量个体得分
12、取决于对一系列独立行为的测量总分范围在O100,护理分级护理级别,依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别 解释：此级别与原护理级别相同共四个等级确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。,护理分级分级方法,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,护理分级分级方法,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 解释：以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊
13、血透等患者；应应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现；“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生确定病情等级，无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定的康复者”。,护理分级分级方法,临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 解释： 动态调整必须结合病情和/或自理能力综合考虑； 因“变化”而调整，体现“动态”，无时间、频率的限制； 病情和/或自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合病情和/或自理能力相对应的护理级别 如乳房肿瘤择期手术患者入院时手术后,护理分级分级依据,符合以下情况之一，确定为特级护理： 维持
14、生命，实施抢救性治疗的重症监护患者 病情危重随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求，无自理能力的描述。,特级护理患者的护理要点,严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班 -综合医院分级护理指导原则,护理分级分级依据,符合以下情况之一，可确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 病情不
15、稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。解释：此条款界定于“急救”之后的重症患者；此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可预测性。故还是以病情危重来确定队护理级别的需求；在无病情影响情况下的自理能力重度依赖为确定护理级别的依据。,一级护理患者的护理要点,每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导 综合医院分级护理指导原则,护理分级分级依据,
16、符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 解释：此处“未明确诊断”应与仍需观察，且自理能力轻度依赖并存；明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据； 在无病情影响状态下，自理能力中度依赖作为定级依据。病情趋于稳定后，患者的自理能力的评估重要性凸显,二级护理患者的护理要点：,每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相
17、关的健康指导。 综合医院分级护理指导原则,护理分级分级依据,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。 解释：此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”；“且”同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖。,三级护理患者的护理要点：,每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导。 综合医院分级护理指导原则,自理能力分级,分级依据：采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大
18、便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为:重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。,表1 自理能力等级,三、正确使用barthel指数评定量表及barthel指数评定细则,barthel指数评定量表,特级护理,二级护理,一级护理,三级护理,正确评估患者的自理能力,1、记住特点：病人自理能力在什么情况影响比较大？,正确评估患者的自理能力,2、完全不能和完全自理可以用排除法 1）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化等情况时，患者的自理能力评估的过程客观上可以忽略，事实上特级、一级的标准中（一级护理d条
19、款明确自理能力重度依赖者外），其他条款均未涉及患者自理能力的描述。 2）对部分年轻力壮，思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并直接显示自理能力等级。,正确评估患者的自理能力,3）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感觉与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力。 4）病情稳定的特殊群体患者自理能力是护理分级的重要依据。,正确评估患者的自理能力,评估内容：共十项：进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时段：入院、病情变化时、手术后、出院评估所
20、需时间：5分钟评估方法：直接观察或访谈,我院患者自理能力评估表,四、正确实施护理分级标准,根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划为患者提供护理服务：,应在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作指南等国家级标准下建立和完善护理工作制度；必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理；真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性的护理。（护理具有照顾的本质，在照顾患者时，护士应当协助患者执行他无法自己完成的活动，许多照顾患者的护理活动是患者日常生活活动护理工作范畴的报告2000-世界卫生组织）,根据患者护理分级安排具备相应能力的护士,护理分
21、级间接反映了患者所需照护的难度与强度，是管理者在保障患者安全诊疗的情况下，进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据。,正确理解标准的内容：,一条主线：以病人为中心，二个立足点：现有政策规定，行业可执行能力；三点注意： 医护合作， 结合实际不等于降低标准， 高于标准，应遵循循证和科学的原则,医护共同制定护理级别,医生必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况。过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情、同时应参考患者自理能力评估的等级。护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生沟通。 （谁来下护理级别的诊断：医生、护士、电脑
22、自动生成，关键是医护沟通）,正确理解标准的内容,该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定；为什么定义为护理分级而不是分级护理：护理分级重点是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级，而分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别为病人提供相应护理。,正确理解标准的内容：,用保证病人安全的态度去审视和理解标准用起草标准的尺度去衡量评价标准的规定用护理的专业能力去落实标准用实践的成果去修改和完善标准,请铭记：,100个改变了世界的人-南丁格尔：护理是熟练技术的手，冷静看出细节的头脑，爱与温暖的心。,请铭记：,病人无医，将陷于无望， 病人无护，将陷于无助 王琇瑛先生,请铭记：,医学的局限性决定了医学的本质和真谛：医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个病人Sometimes cure.有时去治疗Usually help.经常去帮助Always comfort.总是去安慰 特鲁多医生,关怀病人，就是关怀我们自己,个体的命运中，蕴含着人类的命运,生老病死是我们共同的命运,感谢聆听,
