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1、基于快速康复外科理论的多模式镇痛在胸科手术中的应用,侯传新,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用
2、。,术前,术后,围手术期,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,慢性疼痛,胸科手术,肺炎,术后并发症,肺不张,呼吸衰竭,低氧血症,47%中度疼痛,31%重度和极重度疼痛,ERAS能为胸科手术带来什么？,术程非气管插管全麻无留置尿管 、胸管手术(如自发性气胸)日间化，24小时出入院术后恢复更快更舒适，安全有效,加速康复外科研究现状,已在许多择期手术中取得成功,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,麻醉方法的改进液体治疗围术期疼痛治疗预防性
3、镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来
4、积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,围手术期,预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,（一）口服给药：常用口服药物有对乙酰氨
5、基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡速释制剂、控释制剂和缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。适用于：术前口服给药预防性镇痛；清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制；静脉镇痛后口服给药延续镇痛；其他途径镇痛的补充。（二）皮下或肌肉注射给药：常用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过5 d。（三）切口局部浸润：采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的切口镇痛效果，常和其他方式复合使用。,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉
6、剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。,BMJ 2001;322:4736,优化麻醉方式麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点,有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ASG
7、BI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛
8、指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs 类药物,胸段硬膜外镇痛（Thoracic epidural analgesia，TEA）：TEA是胸科手术镇痛的“金标准”，镇痛效果确切，有利于改善肺功能、促进肠道排气和缩短下地时间。TEA可减少患者肺不张、低氧血症和肺炎等肺部并发症的发生，为高危胸 科手术患者术后首选镇痛方法。,椎旁神经阻滞（Paravertebral nerve block，PVB）：PVB是在手术切口对应的椎旁间隙置管或直接穿刺给药
9、。1905年，Hugo教授开展了第一例PVB，后逐渐应用到分娩镇痛中。至1950年，挪威已经将PVB广泛应用于胸廓成形术。 肋间神经阻滞（Intercostal nerve blockade，INB）：1907年由Braun等首次应用于临床。Hsieh等在单孔胸腔镜手术中通过肋间置管进行术后镇痛，随访结果显示连续INB有较好的镇痛效果，患者满意度高，但易发生气胸，且由于肋间隙血管丰富，容易穿刺误入血管发生局麻药中毒。但随着近年来超声技术的发展、腔镜手术的增多和麻醉科医师与外科医师的紧密配合，使INB在可视化下进行操作，不良事件发生率降低，镇痛效果显著提高。鞘内镇痛（Intrathecal an
10、algesia，IT）：IT通过鞘内注射阿片类药物，是开胸术后镇痛的一种辅助手段。鞘内给药操作简单，少量阿片类药物即可产生强久的镇痛效果，并能减少全身阿片类药物的使用和不良反应。吗啡是常用的药物，属于亲水性阿片类药物，其作用时间久（可长达24h），但是起效慢（4560min）。另外，吗啡容易向头部扩散并且透过血脑屏障在脑室部分脑脊液蓄积，且消除时间较慢，有迟发型呼吸抑制（给药612h后）的危险。,神经阻滞,前锯肌平面阻滞（Serratus plane block，SPB）：SPB是一种新型肌肉筋膜平面阻滞方法，阻滞范围可以达到T2T9平面。2013年，Blanco等在多根肋骨骨折患者中使用前锯
11、肌阻滞技术，表现出良好的镇痛效果，后逐渐用到乳腺术后镇痛和肋骨骨折镇痛治疗中。Barbera等对经胸食管切除术患者各种原因引起的硬膜外穿刺失败转用连续SPB的研究结果显示，SPB技术能够带来良好的镇痛效果，同时也能弥补胸段硬膜外阻滞引起的尿潴留、低血压、穿刺难度大等不足。竖脊肌平面阻滞（Erector spinae plane，ESP）：ESP是另外一种新兴的超声引导下筋膜间平面阻滞技术。新鲜尸体上已证明ESP能覆盖胸段脊神经背侧支和腹侧支支配范围。Feroro等分别于2016和2017年成功将ESP应用于严重神经病理性疼痛的治疗和开胸术后硬膜外镇痛失败的补救治疗。马丹旭等通过超声引导下单次E
12、SP 联合PCIA观察胸腔镜下肺叶切除患者术后的镇痛效果，指出超声引导下单次ESP联合PCIA的胸科手术辅助镇痛方式较单纯PCIA方式镇痛效果更为确切。,局部肌肉筋膜阻滞,目前我国胸科术后镇痛最常用的方法是阿片类药物PCIA，优点：患者可以根据自身疼痛耐受程度进行镇痛药物剂量调节。由于胸科手术产生的疼痛刺激大，所以患者对阿片类镇痛药物需求量较大，药物不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐、腹胀腹痛、皮肤瘙痒和嗜睡等发生率高。Wu等指出，新型阿片类受体激动拮抗剂地佐辛复合阿片类药物（地佐辛吗啡120）有效好镇痛效果，减少呼吸抑制。,药物选择：多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同，药物联
13、合应用可发挥协同或相加作用，减少各个药物的剂量和不良反应，达到最大效应-不良反应比。 局部麻醉药推荐使用中长效药物，如罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗；强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗，如舒芬太尼、吗啡、羟考酮等，建议小剂量分次滴定使阿片类药物，以使用最少的药物得到最好的镇痛效果，减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂，可用于：术前预防性镇痛；减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反应，改善镇痛效果；治疗镇痛泵停止使用后的残余痛；阻止痛敏感形成，预防术后慢性疼痛。,镇痛药物联合应用方案：阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用，对乙酰氨基酚每日
14、用量1.52.0 g，可减少20%40%的阿片类药物用量；对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用；阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用，可减少20%50%的阿片类药物用量，并可抑制中枢和外周敏化，降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛；氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点镇痛。,有研究分析目前胸科术后镇痛现状，推荐硬膜外神经阻滞或PVB选用左布比卡因、罗哌卡因，同时联合阿片类药物、NSAIDs、COX2抑制剂进行多模式镇痛能取得满意的镇痛效果，通过多种镇痛药物和多种镇痛
15、机制之间的协同作用，达到增强镇痛效果、减少不良反应的目的。在加速胸外科康复和精准治疗的推动下，多种药物、多种机制进行的多模式镇痛是胸科镇痛技术的主要发展方向。胸科术后慢性疼痛的发生率仍居高不下，仍需从多方面研究和探索其发生的病理机制。,术后疼痛治疗的评估和不良反应处理,术后疼痛治疗的评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表不良反应处理积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,多模式镇痛在我科的应用,COX抑制剂在临床的应用全身麻醉复合硬膜外麻醉技术的应用超声引导下神经阻滞的应用复合麻醉在胸科手术中的应用术后镇痛：镇痛药物的联合应用,
