常用护理诊断措施及依据课件.ppt

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1、常用护理诊断措施及依据,常用护理诊断措施及依据常用护理诊断措施及依据呼吸衰竭七、治疗要点八、护理诊断与措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题一、概念二、病因与发病机制三、病理生理四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点2,由于本人工作能力和接触项目有限，希望借此机会将自己的体会与大家分享，更希望大家能提出更多更为深刻的意见! 谢谢,常用护理诊断措施及依据常用护理诊断措施及依据常用护理诊断措施,呼吸衰竭,七、治疗要点八、护理诊断与措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题,一、概念二、病因与发病机制三、病理生理四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点,2,呼吸衰竭七、治疗

2、要点一、概念2,本节重点,1.名词:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型与诊断标准3.氧疗问题,3,本节重点1.名词:呼吸衰竭、3,概念,呼吸衰竭指各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。称为呼吸衰竭。,4,概念 呼吸衰竭指各种原因引起肺通气和（,5,5,（一）病因 在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。 1. 呼吸系统疾病 : 慢性支气管炎 2. 神经系统与呼吸肌肉疾病 : 脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎。,病因与发病机制,6,（一）病因 在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见,（

3、二）发病机制 1. 肺泡通气不足 2. 通气与血流比例失调 : 肺泡通气与血流比例,正常应保持在0.8。若V/Q 0.8，生理死腔增多。 V/Q失调最终引起缺O2而无CO2潴留。,7,（二）发病机制7,3. 弥散障碍: 氧的弥散能力仅为CO2的1/20，故弥散障碍时产生单纯性缺氧。,8,8,正常肺部气体交换,9,正常肺部气体交换9,通气减少,10,通气减少10,呼衰抢救情况,11,呼衰抢救情况11,病因,12,病因12,(一）对中枢神经系统的影响 轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，缺O2加重，可导致烦躁不安、神志恍惚、谵妄、甚至昏迷。 CO2潴留降低脑细胞兴奋性，若CO2继续升

4、高皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。,病理生理,13,(一）对中枢神经系统的影响病理生理13,（二）对循环系统的影响 心率加快、心搏量增加、血压上升，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO2轻、中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张，病人四肢红润、温暖、多汗。,14,（二）对循环系统的影响14,（三）对呼吸的影响 CO2浓度增加时，通气量明显增加，CO2过分升高时，呼吸中枢受抑制，通气量反而下降。 (四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺CO2抑制细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。,15,（三）对呼吸的影响15,（五）对肝肾功能的影响: 缺

5、O2可损害肝细胞，使谷丙转氨酶升高，当PaO265mmHg时，肾血管收缩，肾功能受抑制，尿量减少。,16,（五）对肝肾功能的影响:16,对各脏器的影响,17,对各脏器的影响17,临床表现,（一）呼吸困难 （二）发绀 （三）精神神经症状 : 慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病。,18,临床表现 （一）呼吸困难18,肺性脑病 表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。 （四）血液循环系统症状 早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。

6、,19,肺性脑病 表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇,实验室与其他检查,1. 血气分析 : PaO250mmHg PH:低于7.35为失代偿性酸中毒 高于7.45为失代偿性碱中毒。 剩余碱（BE）:为机体代谢性酸碱失衡的定量指标，代谢性酸中毒时，BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正值增大。,20,实验室与其他检查 1. 血气分析 :,21,21,22,22,CO2CP: 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重程度。代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP升高。,23,CO2CP:23,2. 电解质: 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血

7、症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。,24,2. 电解质:24,诊断要点,在海平面大气压下，静息状态呼吸室内空气时， PaO250mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。 动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重要手段。,25,诊断要点 在海平面大气压下，静息,诊断标准,26,诊断标准26,治疗要点,(一）建立通畅的气道 1. 清除呼吸道分泌物 2. 缓解支气管痉挛 3.祛痰剂的应用； 必要时建立气管插管或气管切开等人工气道。,27,治疗要点 (一）建立通畅的气道27,（二）氧疗 PaO2 55mmHg为必须氧疗。 型呼吸衰竭 可用一般流量 ，24L/min） 型呼吸衰竭 如果病人PaO2在5

8、0mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上时，应持续低氧流量（12L/min）、低浓度（30%）吸氧。,28,（二）氧疗 PaO2 55mmHg为必须氧疗。2,（三）增加通气量，减少CO2潴留 1. 呼吸兴奋剂 2. 机械通气 （四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治疗措施是改善通气，维持有效的通气量。严重者可以给予碱性药。,29,（三）增加通气量，减少CO2潴留29,2. 代谢性酸中毒 : 若pH7.20，可给予碱性药。 3. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒: 低血钾、低血氯，补充碱性药过量，治疗中PaO2下降过快。 4. 呼吸性碱中毒 ： 电解质紊乱，以低钾、低

9、氯、低钠最为常见。,30,2. 代谢性酸中毒 :30,（五）脱水治疗 (六）控制感染，积极治疗原发病 1. 控制感染 2. 病因治疗 （七）并发症的防治 （八）营养支持,31,（五）脱水治疗31,治疗,32,治疗32,常用护理诊断、措施与依据 1气体交换受损 与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。1)病情观察 评估病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。,33,常用护理诊断、措施与依据33,监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2与C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音与罗音；监测动脉血气分析值。评估意

10、识状况与神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应与时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射与病理反射。与时了解尿常规、血电解质检查结果。 -,34,监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2,(2)氧疗的护理 氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，应按医嘱实施正确氧疗。应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。,35,(2)氧疗的护理 氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02,应根据动脉血气分析

11、结果和病人的临床表现，与时调整吸氧流量或浓度，达到既保证氧疗效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒。向病人与家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。,36,应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，与时调整吸氧流量或浓,(3) 指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。,37,(3) 指导病

12、人取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加,(4)休息与活动 根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划 。,38,(4)休息与活动 38,(5)心理护理 呼衰的病人常对病情和预后有顾虑、心情忧郁、对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。,39,(5)心理护理 39,(6)用药护理 观察疗效与不良反应。茶碱类、2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平

13、滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸人氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以与动脉血气的变化，以便调节剂量。,40,(6)用药护理 40,如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起烦躁不安、失眠，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。,41,如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴,(7)配合抢救 发现

14、病情变化与时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，与时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。 (8)机械通气的护理 详见“机械通气”节。,42,(7)配合抢救 发现病情变化与时抢救，预测病人是否,2清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有关。 (1)保持呼吸道通畅，促进痰液引流 ，在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。,43,2清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，,每12h翻身1次，并给予拍背。严重呼衰意识不清的病人，可用多

15、孔导管经鼻或经口给予机械吸引。如有气管插管或气管切开，则给予气管内负压吸引吸痰，必要时也可用纤支镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，便于咳出。,44,每12h翻身1次，并给予拍背。严重呼衰意识不清的病人，,(2)痰的观察与记录 注意观察痰的色、质、量、味与痰液的实验室检查结果，并与时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应与时与医生联系，以便调整治疗方案。 (3)应用抗生素的护理 正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。,45,(2)痰的观察与记录 注意观察痰的色、质,其他护理诊断 1自理能力缺陷 2营养失调：低于机体

16、需要量 3语言沟通障碍 4潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。,46,其他护理诊断46,保健指导 1，向病人与家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。 2鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽、咳痰技术。 3遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人与家属学会合理的家庭氧疗方法。,47,保健指导47,4指导病人制定合理的活动与休息。 5增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。,48,4指导病人制定合理的活动与休息。48,指导病人合理安排膳食。避免吸人刺激性气体，戒烟。避免劳累、情绪激动等。少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼

17、吸道感染者接触。 6若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。,49,指导病人合理安排膳食。49,预后 呼吸衰竭的预后不仅取决于其病情严重程度，还取决于原发病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是预防和与时控制呼吸道感染等诱因，尽可能延缓肺功能恶化的进程，提高生活质量。,50,预后 50,单选题1.临床上，呼衰的分类，最常用的分类方 法是？ A.按病情缓急分类 B.按血气分析分类 C.按器官分类 D.按病理生理分类2.引起呼衰的病因最常见的是 A.重症肺结核 B.肺间质纤维 C.慢性阻塞性肺疾病 D.胸部手术,51,单选题51,2.有关呼衰的诊断标准，下列哪项最可靠 A. Pa0250mmH

18、g B. pH7.35 C.严重呼吸困难 D.严重紫绀,52,2.有关呼衰的诊断标准，下列哪项最可靠52,名词解释1.肺性脑病2.呼吸衰竭,53,名词解释53,答案 1.慢性呼吸衰竭时，随着缺氧和C02潴留的加重，引起呼吸中枢受抑制，临床表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等称为肺性脑病。,54,答案54,2.各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。即 动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压高于50mmHg，即为呼吸衰竭。,55,2.各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重,谢谢大家！,56,谢谢大家！56,谢谢！,