多发伤的护理学习课件.ppt

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1、多发伤的评估、救治与护理,多发伤的评估、救治与护理,目 录,一、多发伤的相关知识,二、收治多发伤，我们这么做,目 录一、多发伤的相关知识,多发伤：同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。复合伤:是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤:是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,1、概念,一、多发伤的相关知识,多发伤：同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部,2、多发伤的特点,一、多发伤的相关知识,（1）伤因复杂:常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山坍塌等。（2）伤情重，范围广:可同时伤

2、及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。（3）休克多，变化快:休克约占5071.2%。若合并有颅脑、胸腹腔损伤时，伤情比较严重，且常伴有低氧血症。（4）应激反应重：机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,2、多发伤的特点 一、多发伤的相关知识（1）伤因复杂:常以高,2、多发伤的特点,一、多发伤的相关知识,（5）感染率高:污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等使感染率上升。（6） MODS发生率高:衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。（7）难处理，易漏诊:伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，早期症状可不明显。（8）致残率、死亡率高:早期多因颅脑伤、心脏大血管

3、伤死亡；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,2、多发伤的特点 一、多发伤的相关知识（5）感染率高:污染的,第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为多发伤大出血所致的休克。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。,3、多发伤死亡的3个高峰时段,第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为,遵

4、循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。（1）恢复胸壁的正常形态和运动,呼吸道管理与呼吸支持（2）制止大出血,补充血容量与抗休克（3）解除心包填塞（4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸（5）解除过高的颅内压 (6)不要延误抢救时机 (7)手术治疗,4、多发伤处理的原则,一、多发伤的相关知识,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。4,5 、多发伤的处理策略,解除和处理好危及生命的原发伤确保微循环的改善和休克的纠正确保合理的氧供应各脏器功能的全面监测和支持营养支持和感染的预防,5 、多发伤的处理策略 解除和处理好危及生命的原发伤,6、影响急救成功的因素,（1）受伤

5、的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是颅脑、胸腹腔脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。（2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。（3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,一、多发伤的相关知识,6、影响急救成功的因素 （1）受伤的部位越重要、伤情越严重，,7. ICU救治多发伤的优越性,（1）ICU集中了全院先进的监测设备和充足、训练有素的专业人员，实施24小时的监护和处置。（2）ICU与医院各科室有着密切的联系。（3）ICU对危及生命的情况反应快，处置及时，对危及生命的因素能做出最快

6、的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。,7. ICU救治多发伤的优越性（1）ICU集中了全院先进的监,目 录,一、多发伤的相关知识,二、收治多发伤，我们这么做,目 录一、多发伤的相关知识,患者姜某某，因车祸1+小时急诊入院，平车推入我科，呈浅昏迷状，查体：T:35.6oC,P:136次/分，R：14次/分，BP：84/46mmHg。SPO281%，测随机血糖为：10.1mmol/L，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮

7、肤裂伤及活动性出血。全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出游离性不凝血。,二、收治多发伤，我们这么做,案例分享,患者姜某某，因车祸1+小时急诊入院，平车推入我科，呈,二、收治多发伤，我们这么做,如果你是值班护士，你会怎么做？如何配合医生进行抢救？,二、收治多发伤，我们这么做如果你是值班护士，你会怎么做？,伤情评估,危及生命的伤情评估,二、收治多发伤，我们这么做,伤情评估危及生命气道情况呼吸情况循环情况危及生命的伤情评估二,护理、观察要点,意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2请各科室会诊，请急诊B超抽取血标本：合血,血气(动脉,中

8、心)手术前准备:备皮/用药/通知手术室,二、收治多发伤，我们这么做,护理、观察要点意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2二、收治,予保温： 空调温度调高 加盖被子 静脉补液时输热液体,1、生命体征体温,T:35.6oC,二、收治多发伤，我们这么做,予保温：1、生命体征体温T:35.6oC二、收治多发伤，,提示： 心率快可能与血压低休克有关，予加快补液速度 疼痛应急反应 氧和低，氧供不足有关,P:136次/分,1、生命体征心率,二、收治多发伤，我们这么做,提示：P:136次/分1、生命体征心率二、收治多发伤，我,建立和保持通畅的气道是抢救中最重要的环节。,1、生命体征呼吸,R：14次/分,呼吸深

9、慢，酸中毒配合气管插管予机械通气，保证氧供,二、收治多发伤，我们这么做,建立和保持通畅的气道是抢救中最重要的环节。1、生命体征呼,体位：休克卧位，禁止翻身静脉通道：至少三个通道补液CVC：尽早植入了解血容量，指导补液有创动脉置管：检测病人最真实血压，指导补液收缩血管药：去甲肾上腺素静脉泵入血标本采集：抽血气，合血/各种生化检查等,BP：84/46mmHg,1、生命体征血压,二、收治多发伤，我们这么做,体位：休克卧位，禁止翻身BP：84/46mmHg1、生命体征,判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分） 正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克

10、，-30-50为中度休克，1.01.5提示有休克； 2.0为严重休克,二、收治多发伤，我们这么做,判定休克的方法 血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分,传统的补液方法,主张快速足量，即在1530分钟内输入10002000ml平衡液 补液原则：“需什么，补什么” “要多少，补多少”,二、收治多发伤，我们这么做,传统的补液方法 主张快速足量，即在1530分钟内输入100,补液抗休克中应注意的问题,其一补液思路、成份、用量要正确。创伤后到手术止血期间 约8h，病理特点是以急性失血和 失液为主，补液以平衡 盐水和浓缩红细胞为主，2.5:1。其二补碱不宜过量宁酸勿碱。其三切忌不扩容补液改善微循环，

11、而是一昧使用升压药。在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改善微循环，纠正酸中毒。,二、收治多发伤，我们这么做,补液抗休克中应注意的问题 其一补液思路、成份、用量要正确。创,评估液体复苏的标准,血压具有评定复苏效果的可信性。尤其是具有高血压病史的病人，MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右，最低不应小于1/2。以 MAP 5060mmHg为标准指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人，但不适应于所有的人。,二、收治多发伤，我们这么做,评估液体复苏的标准血压具有评定复苏效果的可信性。尤其是具有高,尿量：伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的

12、措施是有效的。CVP：512cmH2OCVP值的高低直接反映外周血容量是否足够。,二、收治多发伤，我们这么做,评估液体复苏的标准,尿量：伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的,输液通道:是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。注意预防导管相关性血流感染。有创动脉置管：准确检测血压，注意冲管及血栓预防,二、收治多发伤，我们这么做,各种穿刺导管的护理,输液通道:是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的,主要来源于伤口，各类置管穿刺，清创等予镇痛，镇静：让病人安静休息，减少氧耗

13、，利于各项操作与治疗。,2、疼痛,二、收治多发伤，我们这么做,主要来源于伤口，各类置管穿刺，清创等2、疼痛二、收治多发伤，,颅脑外伤,二、收治多发伤，我们这么做,患者呈浅昏迷状，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮肤裂伤及活动性出血。提示：病人为重型颅脑损伤，伴有颅内压升高，可能存在脑疝的可能性，有颅前窝骨折，安置胃管许谨慎，配合医生予以清创、降颅内压。,颅脑外伤二、收治多发伤，我们这么做患者呈浅昏迷状，GCS评分,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,项目 计分 项目 计分睁眼

14、反应式 运动反应自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2 疼痛刺激无反应 1言语反应 回答正确 5回答不切题 4说出单个字 3只发声音 2不能发音 1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤，35分为特重度。,严重头部外伤,二、收治多发伤，我们这么做,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目,急诊手术术前准备,手术前准备: 备皮/安胃管/导尿/合血 用药：敏试/降颅内压 通知手术室做手术准备,二、收治多发伤，我们

15、这么做,急诊手术术前准备手术前准备:二、收治多发伤，我们这么做,脑灌注压=平均动脉压-颅内压即（CPP=MAP-ICP）CPP正常值：7090mmHgICP正常值：515mmHgICP 50 mmHg时，死亡率可达70%而ICP 60 mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。,ICP的意义,二、收治多发伤，我们这么做,脑灌注压=平均动脉压-颅内压即（CPP=MAP-ICP）IC,保护脑细胞,亚低温/特殊物理降温 体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，有利于防治继发性脑损害。注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内

16、均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。,二、收治多发伤，我们这么做,保护脑细胞 亚低温/特殊物理降温 二、收治多发伤，我们这么做,胸部外伤,全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。提示：病人肋骨有骨折，可能存在气胸的可能。处理：予肋骨固定带固定胸壁，准备用物协助医生做胸腔闭式引流术。注意观察有无气泡逸出，有无血性液引出，引流液的颜色性质及量，有无水柱波动。,二、收治多发伤，我们这么做,胸部外伤 全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双,气胸的紧急处理,目的： 解除对肺部的压迫，缓解呼吸困难 方法： 用粗针头从第二、三肋间进行穿刺排气。,二、收治多发伤，我们这么

17、做,气胸的紧急处理目的：二、收治多发伤，我们这么做,胸部外伤,二、收治多发伤，我们这么做,腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出游离性不凝血。提示：病人腹腔存在出血，可能出现腹腔脏器的破裂，需要手术探查。处理：积极行术前准备，如导尿，安置胃管，作抗生素敏试，备皮，通知手术室准备手术。,胸部外伤 二、收治多发伤，我们这么做腹部叩诊：移动性浊音阳性,腹部创伤探查指征,腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；,二、收治多发伤，我们这么做,腹部创伤探查指征 腹穿有积血，置管引流250ml/h，且,手术后： 镇痛镇静/机械通气/气道/观察意识瞳孔/生命体征/腹带/观察尿量/出血量/术后的引流量/引流管固定更换,二、收治多发伤，我们这么做,急诊手术术后护理,手术后：二、收治多发伤，我们这么做急诊手术术后护理,小结,多发伤的救治： 经验丰富 沉着冷静 快速准确 积极执行 听从指挥 相互协作,小结多发伤的救治：,重症医学科 杨天民,呼吸,重症,重症医学科 杨天民呼吸重症,