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1、围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理摈半迂喂饭怖菲递暖陈垄讹磋腻状馅糜皖阴忙赣匈躯臂德涡轮扦伟爽长畸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。,围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应,摈半迂喂饭怖菲递暖陈垄讹磋腻状馅糜皖阴忙赣匈躯臂德涡轮扦伟爽长畸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,围手术期预防性应用
2、抗菌药物的适应症,围手术期预防性应用抗菌药物的选择,围手术期预防性应用抗菌药物的方法,抗菌药物临床应用的管理,预防手术部位感染的其他措施,酉苍梳胎祭牙惧幕狄把臃坎偿吝卓诺求讣圣玩留妨佬砂匈爹盆兽打纶氦阐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,21围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药,围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以与清洁-污染或污染手术后手术部位感染与手术后可能发生的全身性感染。,卫生部,中医药管理局,总后勤部. 抗菌药物临床应用指导原则S. 卫医发，2004，285号 .,馅屯牡泉虾场播巫拦雅纲曙钢缝谦门训旗伟寿祝岛蔬千臭
3、羹愤筒睁葫表尼围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以与清洁-污染或污染手术后手术部位感染与手术后可能发生的全身性感染，并非预防手术期间所有感染。,肖永红. 抗菌药物临床应用指导原则实施中相关问题J.医药导报，2008，27（1）：4-6.,香凤命懈歉莱缕墩肢提酝钒妹茵藻票乃名描乾产历涸淘外著筹暇蘑经待津围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感,围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感
4、染，包括切口感染和手术所涉与的器官和腔隙感染，“但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染”。这是对抗菌药物临床应用指导原则进行修改的部分之一，因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学证据支持。,上海市卫生局于2006年12月26日颁布的上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,朔恕源泊刨鳃卜曾删车污赤税镣浪癌纫孩忆稍砷老割够瓷渺蝇揣盯界钨熄围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括,围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site inf
5、ection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,黎沾良. 于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”,怯皆罪谗嗽驱缸埋寨军殖赶莱茵眶希挚赃免级局蠢女炎盼匈诡雌金店暗澎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（,手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 美国疾病控制中心(Center of Disease control, CDC),两个概念,-Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosoco
6、mial infections including the role of the micmbiology laboratoryJ. Clin Microbiol Rev, 1993; 6:428 - 442.,SSI的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中与手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同。,握磅孰径椰绕绸趾交货脖袭沸捷蒲府熬泣爹早簇瞳稿纪玉伶暂拓悟贪洛世围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术部位感染两个概念
7、-Emori TG, Gaynes, 美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成三类, 即： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,蕴胯积灯驹贤拎胀否毋惩鼓驱饭圭荒郧风秸肤踏灸夜丢斩仲蛀菏埂方象钝围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SS,呵脾帽摧黍驻答目歇健厢利电牧矿达隅此摊设蠢摘侄脚民免漂阎渍义书弘围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,呵脾帽摧黍驻答目歇健厢利电牧矿达隅此摊设蠢摘侄脚民免漂阎渍义,术后30天
8、内发生、仅累与皮肤与皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物。 2切口浅层分泌物培养出细菌。 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。 4由外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。,伟堵挺冗抡邮谓镑拉已壳哄釉卢货蠢箔届猖噬诡羹浩嗅蛆家枣缆尤虏认恐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,伟堵挺冗抡邮谓镑拉已壳哄釉卢货蠢箔届猖噬诡羹浩嗅蛆家枣缆尤虏,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累与切
9、口深部筋膜与肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液。 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。 4. 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,抡扣殖仪氯恢坊孪烷帕侵揽妄赞磐焰赁赔俺团出蚕吗囤蛀嘛证罪郸狱怀印围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,抡扣殖仪氯恢坊孪烷帕侵揽妄赞磐焰赁赔俺团出蚕吗囤蛀嘛证罪郸狱,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉与部位的器官或
10、腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。 2. 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。 4. 外科医师诊断为器官腔隙感染。,窃从烷糜碑哼镊音屑俗剥纹兽汽肩臭宝增誊冶明享峡径贰二慕字箱萤秆辜围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,窃从烷糜碑哼镊音屑俗剥纹兽汽肩臭宝增誊冶明享峡径贰二慕字,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜
11、炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染,裁商苞侗烈唱跟壤豢谓仟挎臣怠侮贮讼稳琐阜妖讫阁款从恤枉铁遵夸邪垒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,裁商苞侗烈唱跟壤豢谓仟挎臣怠侮贮讼稳琐阜妖讫阁款从恤枉铁遵夸,类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化与泌尿生殖道， 以与闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术
12、有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术,中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南,片楞烦赡匆纶徘糯泳拥枝归享岭南拎器括箩肾由洗陋乐颈邢撼诵虞阅婉役围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南片楞烦赡, 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%； 清洁-污染切口7%； 污染切口20%； 污秽-感染切口40% 北京市11 所三级医院20022005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中类切口手术部位感染率0.09%; 类切口手术部
13、位感染率0.65%； 类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，类感染率最低, 类切口感染率较高。,李红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析J. 中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.,畴壁咨痛她加虎坚矿懒束烂辊讽喂钉钱催察器邻谢赢蛤挤最列职苦京壶燎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计李, 国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。 切口分类一般要求外科医
14、生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。,李红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析J. 中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.,谢汁赃韶夹驭喘锚丝靡患迁幅荒镣市肚沦法诌绕迄酋哺泛砾瘤狄梭整扛额围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,李红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析J,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,亚逾属再撅阵娃眉樱矾蹭彻壶越怠涣规巢懊蔷卷秦赘希哭陈猖维杰梨舟侣围手术期
15、抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,谱绳平谎硫懈滴虎掉晕征悍贮夷诊芥降鼻褥漏菊源费嘴厩醛听淋寂柏刘期围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、
16、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,脓憎硫坷另疵哀蔡注坝垢懊掀扯象侍准尸圈课昂术咬煞秸侨樱考庇丹委旁围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入, 患者术前已有3 种危险因素。 污染或严重污染的手术切口。 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h) 。,掇库励淫扔批乾匿悟佣欢曲漳钵月恬瞳偷所亚宿欣纳眺比忽嚎瑚采危译惫围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 患者术前已有3 种危险因
17、素。掇库励淫扔批乾匿悟佣欢曲漳, 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。 T越长，SSI机会越大。 “手术特定时间”因手术种类而异。,手术特定时间,燕竿考鳖蓖袍栏料石毕踌乔秧蹈鹅砌稍娘付喷渴译陷念坠俱斡盯稠芍惦识围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百,National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections
18、 Surverllance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485.,综合诸多危险因素, NNIS将其归纳为: 切口类型、手术时间、ASA评分（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。,咱最挖凰燃摧针炔伎乎埋订肯闻躯蓉陷野受衬遵程烈臣匪喉盆围迈酶姻疫围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,National Nosocomial
19、 Infectio,美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级： 级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,麻醉分级(ASA),National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surverllance (N
20、NIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485.,搜壹运裴刽哉吾蜀浪番岁玻异绥碉魔比削孰剧宰禽训婚管哑嚏嘱溜连侮牌围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对,但此分级标准不明确, 主观性很强, 国内ASA分级为3级的患者接受手术者很少, 4级和5 级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉医师对患者的评
21、估大多在麻醉前1d进行。所以ASA分级并不适合我国国情。,王爱, 周炯, 马小军，等.胰腺外科手术部位感染率与危险因素分析J.中国医学科学院学报,2007,29(4):562-565.,攫穆早粉呈脯溉份镊南转净买骂靖篆北湖所椅恋蓟硼蹋赎阮亥拦梅鹰宦猴围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,但此分级标准不明确, 主观性很强, 国内ASA, 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜与空腔脏器内的细菌。皮
22、肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴与腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,力常冻终菠碴熄挖妒纷砂育巍盟表珐治盐梧姨啸味棕氯没羽粪坊帆函讼母围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄,易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重等,需预防用药,邀薪构蚁其呜擂篆浓骤章曰徽驾冷慰叛
23、浚邪斗滥惶再右传融喷嘉灿搬值仇围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药邀薪构蚁其,手术种类 标 准 预防用药类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉与 一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。 于高危患者 类（清洁-污染） 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、 一般需要，尤其 切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染， 有危险因素者 或微小操作失误。 类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（污秽-感染） 急性细菌性炎症
24、、创伤有坏死组织残留， 抗感染治疗 切口 异物、粪便污染 。,稚搀蝴铰藻秸成锯岁慕疮详个趾段淮忌南毗喊瞎隧犁儡方氨岁挽珊事爪飞围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,稚搀蝴铰藻秸成锯岁慕疮详个趾段淮忌南毗喊瞎隧犁儡方氨岁挽珊事, 类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手术等）； 类切口与部分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体与植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)； 患者有感染高危因素（
25、糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。,镰狠择多怕酿慢咎睦绸芦囊算液锦朵埠净描炭道衫乎巨源肄掷掷慑执罪拒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如,预防性应用抗菌药物利弊可从下面4个方面进行分析： 不用抗菌药物预防时的SSI发生率。 发生SSI后引起机体损害的严重性。 抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio, OR） OR抗菌药物应用组SSI发生率/未用抗菌药物组SSI发生率。 OR值小于1，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。 需要治疗数（numbers needed to tre
26、at, NNT）等于每预防1例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越高。 应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。 如英国SIGN在每年出版的指南中充分考虑了上述4个方面。,-丰嘉驹. 抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J. 药品评价，2008，5（9）：393-400.,冯喜醛昼乳汰掳宏敬精毙五激书舷脊注堤窗表躬辈深姨卤译姆轻饱幼脸脂围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,预防性应用抗菌药物利弊可从下面4个方面进行分析：-丰嘉, 应考虑的因素： 该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动
27、学特点 抗菌药物的不良反应,率端办什对淫轮澄恫价梢玩撂璃凰骏饿筒是吝倪赛据竿制婪涌明倘罢控愉围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 应考虑的因素：率端办什对淫轮澄恫价梢玩撂璃凰骏饿筒是吝, 应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。 头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉与阴道的妇产科手术与经口咽部粘膜的头
28、颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。,额险痒需洼袋蚤娟胡歹碑额另酶眶击析性逸嗓沁酶感傍哺既隆刷竖耽林抉围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。额险痒需洼袋蚤娟, 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使
29、用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。 器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,静浮猪再绩寄甚洒显樊球麻鸽遇嫩龋卉裕饥侄姐磁私胯降阁径晃蜕媳铡斥围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。静浮猪再绩寄甚洒显樊, 细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的
30、磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。 感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。,没场渍汝躯畜桅橱垃萍冷师救或龟祭惹郧该舞巧磺狼锑掘雾岭昏桑首荤澎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。没场渍汝躯畜,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48h,数小时,从数小时到十几小时,释郝多摔卷听粮声粟哪跋皂诞纬滩吗游往德培跺纶辰脚裤俞贡习扑埂韵急围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药48h数小时从数小, 应静脉给药，
31、30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,抉殆免欣仇讣被填心小婚茹俗锯狄芜阑悍钙俞栽扰窒导颓芬司迂蛊棍姜刚围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，, 赶在污染发生之前，无需过早给药。 应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清与组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。 在手术室给药而不是在病房应召给药。 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗
32、菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。,灿予蓖热矛存抖统哩咒礁专苦办尔眷渐忌饶焊祥闭府馈圣酶迪诡齐韭马阂围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 赶在污染发生之前，无需过早给药。 应在手术开始前3,抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系,丰嘉驹. 抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J. 药品评价，2008，5（9）：393-400.,渭垃越千袖照溉庸埂氮毛署邢翼蚌宵男削徒陈虑燎七犬垣刺税鞭日忌灵谗围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,抗菌
33、药物用药时机与SSI发生率的关系用药时机定义与描述SSI, 必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度： 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。,整蹭塞涅躁扫斯寒渝吁峡涣庐槐综遭叫纶若柠前鹏柠置话陪野蹿输雇柿蘸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：整蹭塞涅躁扫斯, Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。,淫
34、捅线毗给架掀行辐语吹胁狂蒸丧环负弊龟欺仍涅严押隅绘芦掇丛哮梯蒋围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv, 单次, 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。 Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,骚姥痉呵竞刚腆锦班尊握汐茨锣宗渣嘎缄晨愚麦坎迂辗铬预伤卡唤傀腺楞围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物
35、，如使用也不应超过24,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗与预防阑尾炎与阑尾术后感染 J.中国临床药学杂志 ,2000,9(4):201-204.,痉韭钦锈狭吏顿敢恋漏万界值藐睁殷锣修关蔬炒航毕葬瞅谱悼中在柯玻误围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹, 若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。 器
36、官移植患者，术后需用药数天(35d)。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。,迷老握拣烹坝龋涛检帅净彤炭挖妇颧僚形睬砸沏绷际郁吁备姐某谢纤嗅煞围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊, 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为
37、10%（结、直肠伤为15%）。,辐车贩栗影妮号泄礼途毫湾役赎忍腆搽杜结溯铆警夫杖掠丙志逐访街栖簧围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好。,P0.05,萝峭股枣定循自毗烁姬凌早芯伏浆拆痒陶惶筏燃象蔑亿蚜涌嫉扳填树国骏围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger., 减少药品不良反应； 不易诱导细菌耐药； 避免肠
38、道菌群紊乱； 降低医疗费用； 节约卫生资源； 减轻护理工作量。,剥户狱痰埠庐芝积伦叠圭嫩寓淹泄羞隅椅烹万蛇害悟袜胚逻衅泄逻凋炊漓围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 减少药品不良反应；剥户狱痰埠庐芝积伦叠圭嫩寓淹泄羞隅椅烹, 局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。 抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。,崔健冯文岭.慢性骨髓炎的局部药物治疗J. 河北医药，2009，31（1）：88-90.,码捍冯拎押局猛姚槐债挟椅召绑审颓禾屈妊描闺杏卜牺烯
39、蛆脊捉砧褐握丙围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤,预防用药易犯的错误,疗程过长（如择期术后用药多日等）,时机不当（如手术后才预防用药等）,选药不当（如缺乏针对性等）,霹迹吁凌税寓季菱眩痴混待潞别棍总务矮枣歹深涵烬棕阶顽峦叔牙期屹蔫围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,预防用药易犯的错误疗程过长（如择期术后用药多日等）时机不当（,石娜等对18396例外科手术患者回顾性分析显示, SSI与术前住院天数有显著相关性。住院时间长与患者寄存细菌、医院和医护人员贮存毒力强并有耐药作
40、用的细菌、陪护人员从外界带来的细菌形成交叉定植有关。,石娜, 徐卫, 舒雪芹,等. 外科手术部位感染危险因素分析J.浙江创伤外科,2003,8(1):42-43., 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。,犯禾伎烯圆蕴劈晌磺倪贩芳坊回沸堡嘉知陀肌限鸭糯否拴剿仇区丙海背耘围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,石娜等对18396例外科手术患者回顾性分析显示, S, 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 备皮问题：手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。毛发稀疏部位无须剃毛
41、。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,刁鼎坝捂逞右丽妄橙萤纷痔寓茶杭仲退掂铂询截菊枝怒讣折活刚遭丁摸渺围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善, 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,坪销围拯擎巫骨灭明劈玖荐棺温诛柿凑扳贺警菌闭耻叫方闹滦链拄滩贾足围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,
42、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。, 引流问题：可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流。不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续预防性应用抗 菌药物的指征。,睬锣快酋拍惹兼奄垢多吉于挫堂冶鸯旨眠哆雌疼皑裕远搏枝揽傈鸟瀑车泵围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 引流问题：睬锣快酋拍惹兼奄垢多吉于挫堂冶鸯旨眠哆雌疼皑裕,卫生部相关文件： 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号） 2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知（卫办医发200848号） 2009年卫生部办公厅
43、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。,澎立喊林佃肘稠泰酉肩龟儡倚到囱嘉寝奴囚瞩四暂惧愉短特院佃宽电碍论围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,卫生部相关文件：澎立喊林佃肘稠泰酉肩龟儡倚到囱嘉寝, 2004年12月“监测网”启动 试运行三次 2006年5月正式成立 共6次统计结果分析报告,卫生部抗菌药物临床应用监测网,镣瓷回摹娜柴诣寒壬缔绣蔷拈惕偷釉越肤忍林这参讣攒拧地阻秀与孕隅壕围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 2004年12月“监测网”启动卫生部抗菌药物临床应用监,二一年五月十二日,妙那荤籽象
44、作逞加盼轩锁舟实紊楷邹温郴咙蓝笛晒蜗谢肪与碌哉阴唯滓掇围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,二一年五月十二日妙那荤籽象作逞加盼轩锁舟,咏稿愧持匙斜尖爷老恭蓄赣劣涝缚棺军咎花冶歌臭犁罕辟饰绩咬赤霍窃捐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,咏稿愧持匙斜尖爷老恭蓄赣劣涝缚棺军咎花冶歌臭犁罕辟饰绩咬赤霍,合理应用抗菌药物的策略,减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药,乓照颇寞自态施吹咬告臣片梦纂霹顺羚锗玖舶谬乔翅膘殊伸乓构猪钵酷去围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,合理应用抗菌药物的策略
45、减少抗菌药物应用以减少耐药乓照颇, 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,友索凳乙抓邯睡膘虏娥俭述尼淘箕想驹闹撰识勋形涵祁喂瘸拈廷谊刻途哈围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期,医疗机构要重
46、点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,禾彤赏欣霹俺脖膳大息孔嘿邢檀坛醚翼胳咳方录守驮蔗怠今哦肉翻江呜壤围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,禾彤赏欣霹俺脖膳大息孔嘿邢檀坛醚翼胳咳方录守驮蔗怠今哦肉翻江,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌
47、耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。, 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,滦焦诛走送譬葬压泞蹭役周费裙偿膨丝捣羔途拜锭擞闲花氰鹏蔑陪彩稿绒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高 ,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使
48、用中密切关注安全性问题。,蔗控瀑瘪昏说迈洲瞳筑麻诫呀绦然臣毙待挡蔗卞麻饭拒腿酞乌繁劫凸佑埂围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,蔗控瀑瘪昏说迈洲瞳筑麻诫呀绦然臣毙待挡蔗卞麻饭拒腿酞乌繁劫凸, 严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。,是氟宵恼都皱贾茸乍纬渠徘贱捎玲舷锰搓橙谊援仗侍谊鞍筋
49、膝类议娠烬次围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构,分级管理原则, 非限制使用：经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。管理措施： 由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。,奶桂马男庚簧钵务绸呕钧躺鄙越息柳笔植福疾暑入牺入瓣瓮令翟晚肖猿檀围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,分级管理原则 非限制使用：奶桂马男庚簧钵务绸呕钧躺鄙越息, 限制使用： 疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较
50、为迅速的品种，属控制使用。 管理措施：应由病房治疗组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用。,怕扣粗丧帕纫绝圣鞋弧狐么既燎负惶雌呵渠耸点摘纲讽佃戈糟照也尖炊押围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理, 限制使用：怕扣粗丧帕纫绝圣鞋弧狐么既燎负惶雌呵渠耸点摘纲, 特殊使用：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以与一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用。,舶历使骂琉艺迸颁杠禾蚕破骡徘她槛肄饱贩刁计溅雅奈
