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1、呼吸机依赖病人的撤机,Hao Chen BS, RRT,RCP Barlow Respiratory Hospital Clinical Supervisor Respiratory Care Services,1,呼吸机依赖病人的撤机Hao Chen BS, RRT,呼吸机依赖病人,呼吸机依赖病人通常是指在气管插管后超过21天仍然不能正常撤机的病人；呼吸机依赖病人通常患有一种或多种器官衰竭；呼吸机依赖病人通常是已经气切的病人；,2,呼吸机依赖病人呼吸机依赖病人通常是指在气管插管后超过21天仍,呼吸机依赖病人撤机的条件,要具备一套规范化的撤机大纲（weaning protocol）；要有一个完
2、整的，保括多个部门参与的治疗，护理及康复的队伍（multidisciplinary team）；要有各科富有临床经验的医生参与和配合；要有一批能够配套的呼吸治疗设备；,3,呼吸机依赖病人撤机的条件要具备一套规范化的撤机大纲（wean,人工气道的建立,建立人工气道的指证: 病人需要长期使用呼吸机； 病人患有急性或慢性呼吸道堵塞； 病人自己无法清除气道内的分泌物； 病人患有严重的睡眠呼吸暂停宗会症； 病人容易物吸而提供气道保护；,4,人工气道的建立建立人工气道的指证:4,A. 人工气道 a. 气管插管； b. 气管切开； B. 气切（Tracheostomy) a. Surgical Trache
3、ostomy (ST) Indication: b. Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT),5,A. 人工气道5,Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) 优点: 1. 手术过程简单,只需局部麻醉，容易掌握；ICU的 呼吸科医生(pulmonologist) 在专业培训后就可 以操作执行； 2. 便于在ICU执行，可以避免危重病人的移动； 3. 切口小，出血少，组织受损伤小，感染率较 低，伤口愈合快； 4. 气管与切口吻合好，不需要手术线固定； 5. 减少手术费开销；,6,Percutaneou
4、s Dilatational,TIPS Weaning Protocol (撤机大纲),TIPS (Therapist-Implemented Patient-Specific) weaning protocol: 1.是 Barlow Respiratory Hospital 建立起 来的一个专门用于呼吸机依赖病人的撤 机大纲； 2. 容易掌握，使用灵活。便于医生监督， 并给与医护人员更多的权力和更大的 护理空间直接参与病人的撤机；,7,TIPS Weaning Protocol (撤机大,A. DAILY EVALUATION (DE) DO NOT Wean if any ONE is
5、present: 1. Hemodynamic instability: - Vasopressor infusion used to stabilize blood pressure - Systolic blood pressure130bpm 2. Temp.100.4F(38.0C) 3. FiO2 0.5 or PEEP8 4. Other (record reason),8,A. DAILY EVALUATION (DE)8,B. WEANING ASSASSMENT (WA) DO NOT Wean if any ONE is present:1.Respiratory rate
6、352.Spont. Tidal Volume130 or increase from baseline205.Prominent accessory muscle use,9,B. WEANING ASSASSMENT (WA)9,Weaning Steps,1.SIMV10/PS20 10. 1 hour (Self Breathing Trail) 2. SIMV8 /PS20 11. 2 hours (ABG)3. SIMV6 /PS20 12. 4 hours 4. SIMV4 /PS20 13. 6 hours 5. SIMV4 /PS18 14. 8 hours 6. SIMV4
7、 /PS16 15. 10 hours7. SIMV4 /PS14 16. 12 hours8. SIMV4 /PS12 17. 16 hours9. SIMV4 /PS10 18. 20 hours 19. 24 hours (remove vent after 72 hrs.),10,Weaning Steps1.SIMV10/PS20,RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) RSBI=RR/VT=呼吸率/自主呼吸潮气量 RSBI 100 go to Step 1 RSBI 100 go to Step 10 (If possible add teleme
8、try with oxymetry prior to initial Self- Breathing Trail),11,11,12,12,13,13,14,14,Difficult Weaning,Cardiovascular diseases(心脏衰竭或心肌缺血)End of stage COPD (加重肺气肿)Pulmonary fibrosis/Cystic fibrosis(肺纤维化)Lung transplant (肺或肺叶移植)Neuromuscular disease (ALS -肌萎缩侧索硬化）Abdominal distention (腹胀)Psychological de
9、pendency(心理依赖或障碍)Obesity(肥胖症)Inadequate nutrition(营养缺乏),15,Difficult WeaningCardiovascu,Passy-Muri Speaking Valve,16,Passy-Muri Speaking Valve16,Talking Trach,17,Talking Trach17,PMV 的使用和护理,Passy Muir Speaking Valve (PMV) 的使用：1.帮助呼吸机依赖病人恢复语言上的交流；2.有助于改善病人心理和情绪上的障碍；3.有助于增进吞咽功能和营养的改善；4.有助于呼吸机依赖病人的撤机和气管
10、拔管； 5.有助于恢复咳嗽机制和呼吸道分泌物清除； 6.有助于减少误吸，控制呼吸道感染；,18,PMV 的使用和护理Passy Muir Speakin,护理：1.病人使用PMV 应该具备：头脑清醒，痰少， 咳嗽有力，有能力排痰，最好是在病人脱机超过4个小时以后进行； 2. PMV 是单向阀，气体只进不出。注意一定要把气体从气囊中全部抽出，避免病人窒息； 3. 抽气之前要先清理气囊上的痰及进行呼吸道的抽痰工作； 4. 使用PMV之后要立即评估病人的声音，生命体征，呼吸状况和血氧含量；,19,护理：19,5. 对于病人病情不稳，有时糊涂，放置PMV 最好是在医护人员的监督下进行； 6. 对于不能
11、脱机的病人可以使用 inline PMV or Talking Trach (适用于由于气囊抽气导致潮气量的流失而造成呼吸困难的病人)； 7. 必免使用inline PMV or Talking Trach: - VT800cc - PIP40cmH2O - FIO260% or PEEP7cm H2O,20,5. 对于病人病情不稳，有时糊涂，放置PMV 最好是在,Decannulation (拔管)的护理,首先要对病人拔管的条件进行评估。 1.mental status: 病人是否已经恢复自主呼吸的能力？ 病人是否意识清醒？ 2. airway clearance: 病人是否具有有效的排痰能
12、力 (cough strong enough)？,21,Decannulation (拔管)的护理 首先要对病,3. airway protection: 病人是否恢复吞咽的功能？ 病人是否已排除造成误吸的诱因？ 4. upper airway obstruction: 利用气管镜检查病人上呼吸道的堵塞状 况，进一步确定病人通过自有呼吸道呼吸 的能力和拔管的安全性； 5. severe upper airway obstructive sleep apnea: 建议最好保留气管套管；,22,3. airway protection:22,23,23,Montgomery Button a. 它
13、是用于保留人工气道口的一种由 硅胶制成的短小，柔软的直管； b. 它是用于病人在基本恢复自主呼吸 能力和完全拔管之间的过渡； c. 便于恢复人工气道和呼吸机的使 用；,24,Montgomery Button24,25,25,七. Ventilator Bundles (呼吸机依赖病人的护理措施),1. Deep Vein Thrombosis (DVT)-深部静脉血栓 注意预防DVT; (lovenox for prophylaxis) 2. Stress Ulcer-压力性溃疡 注意及时检查和处理上肠胃道出血; (antacids,H-2blockers,proton pump inhib
14、itors for prophylaxis),26,七. Ventilator Bundles (呼,3. Aspiration 注意病人由各种原因引起的呕吐，误吸； 注意清理或给病人翻身要及时关掉胃管； (check residual, maintain head of bed elevated (HOB), silent aspiration); 4. Infection 注意常规检查病人所有潜在的感染源是否 存在感染并及时处理; 通常需要检查的内容：,27,3. Aspiration27,a. Sputum culture (VAP);b. Central line, Peripheral line, G-tube, folly catheter, Condom catheter, Pressure sore; (sepsis or septic shock) c. C-diff (Clostridium difficile)-艰难梭状芽胞 杆菌 ; (abdominal distention, diarrhea, fever, abdominal cramps,) d. Urine sample (UTI);,28,a. Sputum culture (VAP);,
