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1、机械通气在心血管重症中的应用,机械通气在心血管重症中的应用,铁肺,1926年，美国医生菲利普德林克（Philip Drinker,铁肺1926年，美国医生菲利普德林克（Philip Dri,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时,6.Pa
2、O2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力15%者,6.PaO2 正常值1/3。,适应征,1、呼吸的力量问题（ 乏力、呼吸浅快、潮气量太少、吸气压力低）2、呼吸的效能问题（ PO2 下降、PCO2 上升、弥散障碍、假腔多，真腔少）,适应征1、呼吸的力量问题（ 乏力、呼吸浅快、潮气量太少、吸气,肺动脉楔压(PAWP),肺动脉楔压(PAWP),肺动脉楔压(PAWP),反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相
3、关，一般不高于后者12mmHg。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。,Pulmonary Artery Wedge Pressure,Left Atrial Pressure,Left VentricularEnd-Diastolic Pressure,Left Ventricular End-Diastolic Volume,=,=,=,Airway Disease,Mitral Valve,Left Ventricular Compliance,肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循,呼吸机在心脏重症中的应用课件,临床表现发病率特点治疗目标和方
4、法血压显著升高型（SBP16,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,反映胸廓的顺应性：CstV/P,环的斜率反映了呼吸系统的顺应性。斜率向纵轴偏移（红箭头），说明顺应性增加，向横轴偏移（蓝箭头），则说明顺应性减小。,反映胸廓的顺应性：CstV/P,环的斜率反映了呼吸系统,反映气道阻力：吸气只（紫色箭头）呈弓形向横轴偏移，说明气道阻力升高,反映气道阻力：吸气只（紫色箭头）呈弓形向横轴偏移，说明气道阻,观察flowby的效应：采用流量触发以后，纵轴左侧的吸气
5、面积减少，说明病人的触发功减少。,观察flowby的效应：采用流量触发以后，纵轴左侧的吸气面,放反映肺过度膨胀：当容量控制设置潮气量过大时，在吸气的末端可以看到一平坦，说明压力升高，但是容量增加很少，故肺过度膨胀。,放反映肺过度膨胀：当容量控制设置潮气量过大时，在吸气的末端可,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应
6、用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,机械通气的模式,控制通气（CV）：容量控制、压力控制辅助通气（AV）间歇指令通气（IMV）压力支持通气（PSV）,机械通气的模式控制通气（CV）：容量控制、压力控制,呼吸机常规参数的设置,呼吸机常规参数的设置,呼吸机的参数设置,潮气量：成人5-15ml/kg,8-12ml/kg呼吸次数：8-20次/分吸呼比；1：1.5-2吸入氧浓度：低于50%-60%触发灵敏度：-1-2呼气末正压：3-5CMH2O压力支持水平：10-20CMH2O,呼吸
7、机的参数设置潮气量：成人5-15ml/kg,8-12ml,潮气量的设定,在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。,潮气量的设定 在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够,呼吸频率的设定,呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/
8、分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f。,呼吸频率的设定 呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2,流速调节,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。,流速调节理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的,吸气时间/I：E设置,I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人-机同步性，机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或
9、吸呼比为1：1.52；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。,吸气时间/I：E设置 I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、,触发灵敏度调节,一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,触发灵敏度调节 一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5c,吸入氧浓度（
10、FiO2）,机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,吸入氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，可给高FiO2（1,呼吸机在心脏重症中的应用课件,PEEP 的设定,1，设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以A
11、RDS为代表的I型呼吸衰竭2，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%，以不增加总PEEP为原则。,PEEP 的设定 1，设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、,睡眠性呼吸暂停综合症(sleep apnea syndrome，SAS) 正常情况下，SAS病人通过乏氧性或高CO2 性呼吸兴奋，还会发生严重低氧血症。但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋
12、调节机制受到明显抑制， 常可并发严重的低氧血症， 甚至可危及生命。,睡眠性呼吸暂停综合症(sleep apnea syndrom,呼吸机在心脏重症中的应用课件,1，血氧问题2，酸碱平衡问题3，心脏负担问题4，VAP问题5，人机对抗问题6，心脏重症拔管的问题7，CPAP、BiPAP、NIPPV8，心脏重症是否应该应用呼吸机,1，血氧问题,低氧血症的原因,1,吸入氧分压过低.2,肺泡通气不足.3,弥散功能障碍.4,肺泡通气/血流比例失调.5,右向左分流,低氧血症的原因1,吸入氧分压过低.,呼吸机在心脏重症中的应用课件,（1）全血乳酸测定（分光光度法）：全血乳酸 0.51.7mmol/L（515mg
13、/dl）。（2）血浆乳酸测定（比色法）：小于2.4mmol/L。,（1）全血乳酸测定（分光光度法）：全血乳酸 0.51.,肺动脉楔压(PAWP),肺动脉楔压(PAWP),呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。,呼吸机相关性肺炎（ventilator associated,减少外源性污染：1、洗手 2、严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。3、保护性隔离 4、加
14、强机体免疫防御功能 5、减少吸入 减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率，一般每周更换一次。6、警惕湿化装置,减少外源性污染：,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力,呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因：,增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时
15、患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,人机对抗
16、的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,人机对抗的处理一.争取患者积极合作,1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）
17、辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。,三
18、.排除病人以外的原因,2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止,Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema,N
19、oninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary EdemaAlasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc. THE 3CPO TRIALISTSN ENGL J MED 2008; 359:142-151July 10, 2008,Noninvasive ventilation in acu,呼吸机在心脏重症中的应用课件,呼吸机在心脏重症中的应用课件,机械呼吸直接引起的并发症,1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足,谢 谢,谢 谢,
