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1、产褥感染的诊断及鉴别诊断,产褥感染概述,三大特点：发热、疼痛、异常恶露临床表现：病原体感染部位感染程度扩散范围,产褥感染概述,主要途径内源性感染内源性感染：指寄生于阴道内的细菌，在一定条件下，细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致病菌引起感染。如：需氧菌、厌氧菌、真菌等，以厌氧菌占优势。外源性感染：外界的病原菌进入产道所引起的感染，细菌通过医务人员、消毒不严或被污染的器械及临产前的性生活等途径进入机体。如：支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。,产褥感染常见病原体特点,产褥感染高危因素,产妇贫血、营养不良、慢性疾病妊娠晚期性交胎膜早破产程延长、阴道操作大于5次产道损伤分娩方式胎盘
2、胎膜残留产前产后出血,产褥感染的常见形式,急性外阴阴道感染子宫颈的感染子宫感染急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓性静脉炎脓毒血症及败血症,急性外阴、阴道感染临床特点,分娩时由于会阴部损伤或手术产导致感染以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主症状：局部灼热、疼痛，排尿时疼痛甚至排尿困难、尿潴留，严重者可畏寒、发热，活动受限体征：伤口红肿、质硬、触痛或有浆液性、血性或脓性渗出物，切口裂开，溃疡坏死，腹股沟淋巴结肿大极少数发展为坏死性筋膜炎,急性宫颈炎临床特点,引流好，感染少见可无局部及全身症状，不易发现处理不及时：转为慢性宫颈炎可向子宫和宫旁扩散致盆腔炎或盆腔结缔组织炎,子宫感
3、染发生机制,阴道内源性细菌,到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口,细菌在所到达部位定植、生长、繁殖,感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎,并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、脓毒血症，转移性肺脓肿，中毒性休克,胎膜早破、临产 阴道检查和阴道操作 胎儿宫内监测,适宜的生长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、异物、缺血缺氧环境,直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移,子宫感染,产褥期最常见的感染剖宫产术后，或有胎盘残留、产钳助产者阴道内大量脓性分
4、泌物，有臭味下腹痛发热 产后3-4天，38度子宫复旧不良伴或不伴子宫体部压痛腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显,急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎,持续高热、寒战、腹痛、腹胀下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张子宫复旧不良 宫颈举痛、子宫压痛、宫旁增厚、盆腔肿块,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,炎症扩散至子宫浆膜层盆腔腹膜炎脓肿破裂或炎症扩散弥漫性腹膜炎全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀直肠子宫陷凹脓肿波及肠管可出现腹泻、里急后重波及膀胱尿痛、排尿困难,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,体征下腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显腹膜炎：腹式呼吸减弱或消失，反射性肌强直，移动性浊音麻痹性肠梗阻：叩诊鼓音，听诊肠
5、鸣音消失，肠蠕动微弱,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,妇科检查阴道分泌物多，脓性伴有异味恶露多宫颈口脓性或粉色浑浊脓性分泌物子宫压痛，复旧不良宫旁压痛或冰冻骨盆，双附件触诊不清直肠子宫陷凹饱满，波动感,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,实验室检查血常规：白细胞增高达20*109/L或以上,伴核左移CRP： 增高尿常规：大量白细胞细菌培养：阴道、宫颈、宫腔、腹腔、各种活检组织和血液、脓液涂片 ：细菌培养阴性而涂片出现大量细菌，可能为厌氧菌感染,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,影像学检查B超：经济、快速、方便 宫内残留、阔韧带及附件包块、盆腔及腹腔游离液体CT、MRI：区别蜂窝织炎、脓肿X线：腹平片：小肠
6、和大肠内节断性肠积气，气液平，“鱼骨刺”,血栓性静脉炎临床特点,发生率1:3000，阴道分娩1:9000；剖宫产1:800类杆菌和厌氧性链球菌常见继子宫内膜炎之后单侧性多见分型盆腔血栓静脉炎下肢血栓静脉炎,盆腔血栓性静脉炎临床特点,子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉卵巢静脉最常见，常为左侧，左卵巢静脉炎可扩散到左肾静脉或左侧肾脏,盆腔血栓性静脉炎临床表现,症状发热：产后1-2周，寒战、高热，40度，呈峰型热疼痛：一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛偶有上腹痛伴肝脾肿大，腹股沟放射肺动脉栓塞：阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难,盆腔血栓性静脉炎临床表现,体征因盆腔静脉位置较深, 故阳性体征较难发现可有
7、下腹部深压痛局部皮肤颜色改变，皮温略低 阴道检查时触及条索样增厚或小包块, 压痛明显双侧血管对比听诊有时可有阳性发现,下肢血栓性静脉炎临床特点,子宫静脉炎扩散到下腔静脉髂静脉或股静脉患侧下肢肿胀，疼痛皮肤颜色变白，局部皮温升高、压痛“股白肿”小腿深静脉腓肠肌及足底部疼痛、压痛,血栓性静脉炎诊断,辅助检查超声检查 深静脉增粗, 内部充满中、低回声 超声检查阴性, 并不能除外深静脉血栓彩色多普勒超声 提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号 准确率高，接近静脉造影,盆腔血栓性静脉炎诊断,静脉造影：金标准 扩张的侧支静脉, 被阻塞的静脉不能显影 创伤性检查、过敏反应 不作为首选, 只在手术前应用同位素扫描
8、： 盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用方法 临床高度怀疑但超声检查阴性者使用,盆腔血栓性静脉炎诊断,实验室检查 D-二聚体由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生凝血、纤溶系统激活的特异性标志物 早期排除血栓性疾病的重要方法 500ug /L作为诊断标准,脓毒血症及败血症临床特点,脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现感染性休克及迁延性脓肿，如肺、肾、脑脓肿败血症：细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症，可危及生命,剖宫产手术切口感染临床特点,发生率3-15%糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血不良血肿形成、使用免疫抑制剂或糖皮质激素病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌,腹部切口感染临床特
9、点,1.疼痛 48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显2.发热 3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹3.渗出 48h后血性渗出 4-5d，脓性分泌物,腹部切口感染临床特点,4.红、肿、硬结和压痛 3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感5.伤口裂开 部分或全层,剖宫产手术切口感染临床特点,分型：腹部伤口蜂窝组织炎腹部伤口脓肿坏死性感染,剖宫产子宫切口感染,术后4周突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血体温正常，腹部无压痛，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小正常，无压痛血常规提示：贫血，白细胞正常B超无阳性发现，可有少量光团
10、（血块）,产褥感染诊断,病史：高危因素、分娩经过、产后发热全身及局部检查：腹部、会阴伤口、恶露的量、性质、子宫复旧情况、子宫及宫旁压痛，包块 辅助检查：B超、CT、MRI、X线实验室检查：血常规、尿常规、宫腔培养+药敏、分泌物涂片、血培养鉴别诊断,产褥感染鉴别诊断,非感染性发热因素产褥期感染性疾病,非感染性发热因素,1.产后虚脱 产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超过38度，休息补液好转2. 乳汁淤积 产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢复正常3. 产后伤口愈合过程 一般在术后3天内发热，体温不超过38度4.产后中暑 持续高热，脱水所致的循环衰竭，降温、
11、通风、补液后好转,产褥期感染性疾病,呼吸系统感染泌尿系统感染急性化脓性乳腺炎,呼吸系统感染,产后24小时内症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（细菌性和病毒性）、细菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不张胸片,泌尿系统感染,肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常规：红细胞及白细胞尿培养：细菌生长,急性乳腺炎,乳汁淤积期蜂窝组织炎期乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛静脉扩张腋下淋巴结肿大,急性乳腺炎,脓肿形成期波动感表皮破溃脓液自乳头流出脓瘘或乳瘘,产褥感染诊断流程,产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适早期识别产褥感染的高危因素,全面的体格检查排除其他器官系统引起的 感染腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型,血常规及C反应蛋白,监测病情变化,恶露、宫腔分泌物培养脓肿穿刺物培养血培养同时做药物敏感试验,确定病原体选择抗生素,B超、彩超、X线、CT、MRI,协助诊断,
