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1、,产褥期及产褥期疾病,狄 文(上海交通大学),第一节 正常产褥,产褥期及产褥期疾病,产褥期（puerperium),从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复至妊娠前状态包括形态和功能一般规定为6周,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体的生理变化：生殖系统,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体变化：乳房的变化,产褥期及产褥期疾病,母乳喂养对母儿均有益,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体的生理变化,循环系统 产后72小时循环血量15%25%，特别是产后24小时内需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后24周恢复血液系统红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板血沉：产后34周恢复正常,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体的生理变化
2、：泌尿系统,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体的生理变化,免疫系统免疫功能逐渐恢复，有利于疾病防御 消化系统早期已发生便秘产后12周内逐渐恢复正常,产褥期及产褥期疾病,产褥期母体的生理变化：内分泌系统,产后1周 ，E、P恢复产前水平产后6周FSH、LH逐渐恢复 不哺乳妇女产后610周左右恢复排卵 产后不来月经，可有排卵，需要避孕,产褥期及产褥期疾病,产褥期临床表现,生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧和宫缩痛 褥汗恶露,产褥期及产褥期疾病,生命体征,产褥期及产褥期疾病,子宫复旧,胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降12cm产后10日入骨盆腔，腹部摸不到,产褥期及产褥期疾病
3、,产后宫缩痛,产后12天出现持续23天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重 不需特殊用药,产褥期及产褥期疾病,恶 露（lochia）,产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,产褥期及产褥期疾病,产褥期处理,产后2小时 产房严密观察生命体征，阴道流血及子宫收缩情况 严重并发症：产后出血、产后心衰、产后子痫、羊水栓塞 等产后一周 重点仍是生命体征（ T、P、R、BP）预防晚期产后出血,产褥期及产褥期疾病,产褥期处理,营养与饮食 少量多餐清淡、高蛋白质饮食补充水分 排尿与排便 排尿：尽早自行排尿产后4小时内困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿防便秘：多吃蔬菜、早下
4、地、润肠（乳果糖）,产褥期及产褥期疾病,产褥期处理,观察子宫复旧及恶露会阴处理每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物会阴擦洗2次会阴水肿时40%硫酸镁湿敷产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪变化,产褥期及产褥期疾病,产褥期处理：乳房护理,母乳喂养，母婴同室，早接触，早吸吮,产褥期及产褥期疾病,产褥期保健,注意饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导，及时避孕产后访视（3次产后访视）出院后3日产后14日产后28日,产褥期及产褥期疾病,产褥期保健：产后42天,全身检查：血压、心率、血常规、尿常规有内科或产科并发症，需作相应检查妇检了解子宫复旧，观察恶露，检查乳房婴儿全身
5、体格检查计划生育指导： 产褥期内不宜性生活避孕：哺乳者-器具；不哺乳者-药物避孕,产褥期及产褥期疾病,第二节 产褥感染,产褥期及产褥期疾病,概 述,产褥感染(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次38 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等,产褥期及产褥期疾病,诱 因,产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、 妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢
6、性疾病产科手术操作、产程延长产前产后出血过多,产褥期及产褥期疾病,病原体种类：孕期和产褥期以厌氧菌为主,需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌,类杆菌属 厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体,产褥期及产褥期疾病,外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症,-溶血性链球菌,产褥期及产褥期疾病,链球菌,以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味,产褥期及产褥期疾病,大肠杆菌、变形杆菌,大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌也是菌血症和感染性休克最常见的原因,产褥期及产褥期疾病,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染,葡萄球菌,产褥期及
7、产褥期疾病,有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成,葡萄球菌,产褥期及产褥期疾病,葡萄球菌,产褥期及产褥期疾病,葡萄球菌,产褥期及产褥期疾病,感染途径,内源性感染（更重要）：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染,产褥期及产褥期疾病,病理及临床表现,急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎,产褥期及产褥期疾病,病理及临床表
8、现,急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿,产褥期及产褥期疾病,病理及临床表现,血栓性静脉炎厌氧菌是常见的致病菌病变常为单侧性，患者多于产后12周下肢持续性疼痛，出现“股白肿”彩色超声多普勒可协助诊断 脓毒血症及败血症,产褥期及产褥期疾病,诊断及鉴别诊断,详细询问病史及分娩经过：排除引起产褥病率的其他疾病全身及局部体检：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口， 确定感染的部位和严重程度,产褥期及产褥期疾病,诊断及鉴别诊断,辅助检查：B型超
9、声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断血尿常规化验检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染确定病原体病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查,产褥期及产褥期疾病,治 疗,支持疗法：加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流,产褥期及产褥期疾病,治 疗,抗生素的应用：按药敏试验选用广谱高效抗生素中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素， 提高机体应激能力对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶， 用药期间监测凝血功能口服双香豆素、阿司匹林等也可用活血化瘀
10、中药,产褥期及产褥期疾病,预 防,加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素,产褥期及产褥期疾病,第三节 晚期产后出血,产褥期及产褥期疾病,晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）,是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血多见于产后12周，亦可迟至产后2月左右发病表现为持续或间断阴道流血 ,多伴有寒战、低热,产褥期及产褥期疾病,病 因,胎盘、胎膜残留 （最常见）蜕膜残留 子宫胎盘附着部位复旧不全 感染 剖宫产术后子宫切口裂开 肿瘤,产褥期及产
11、褥期疾病,诊 断,病史 产后恶露不净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血症状和体征 症状：阴道流血、腹痛和发热 体征：子宫增大、软，宫口松弛 ，剖宫产切口情况注：妇科检查需在严密消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行 辅助检查 血、尿常规、宫腔分泌物培养或涂片检查，B超等,产褥期及产褥期疾病,治 疗,足量广谱抗生素及子宫收缩剂 刮宫术：疑有妊娠物残留者备血、建立静脉通路及开腹手术准备剖腹探查：出血多，疑有伤口裂开者对症支持处理,产褥期及产褥期疾病,预 防,产后应仔细检查胎盘、胎膜的完整性必要时应行宫腔探查选择合适的子宫切口，正确缝合避免切口两侧角部撕裂严格无菌操作，术后预防性使用抗生素,
12、产褥期及产褥期疾病,第四节 产褥期抑郁症,产褥期及产褥期疾病,产褥期抑郁症（postpartum depression，PPD）,产妇在产褥期内出现抑郁症状 流行病学国外发病率:3.5%33.0%国内发病率:3.8%16.7% 妊娠早、中、晚期，其发病率 分别为7.4%、12.8%和12.0%,产褥期及产褥期疾病,病 因,神经内分泌因素遗传因素心理因素,妊娠因素分娩因素社会因素,产褥期及产褥期疾病,临床表现,抑郁情绪：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流等植物神经症状：头晕、胃部不适、心率加快、呼吸增加、便秘等精神症状：思维障碍、迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为多发于产后2周内，46周症状明
13、显,产褥期及产褥期疾病,诊断：无统一的诊断标准 ，参考各类量表,“产褥期抑郁症的诊断标准”美国精神疾病的诊断与统计手册（1994版）爱丁堡产后抑郁量表Edinburgh postnatal depression scale, EPDS产后抑郁筛查量表Postpartum Depression Screening Scale , PDSS,产褥期及产褥期疾病,治 疗 ,心理治疗：至关重要 增强自信心，提高自我价值意识个体化心理辅导，解除致病的心理因素药物治疗：不进入乳汁为佳氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、阿米替林等,产褥期及产褥期疾病,预 防,加强围生期保健严密随访精神疾患家族史的孕妇，避免刺激分娩过
14、程中的“爱伤精神”减少无指征的剖宫产术,产褥期及产褥期疾病,预 后,预后良好 再次妊娠有一定复发率 可能影响下一代的认知能力,55,产褥期及产褥期疾病,第五节 产褥中暑,产褥期及产褥期疾病,产褥中暑（puerperal heat stroke）,是指产褥期间产妇在高温、高湿和通风不良的环境中体内余热不能及时散发，引起以中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病 起病急骤，发展迅速表现为高热、水电解质代谢紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等,产褥期及产褥期疾病,病 因,外界气温35、相对湿度70%，汗液蒸发散热受影响居住条件差，居室通风不良且无降温设备分娩过程中体力消耗大且失血多致产后体质虚弱“褥汗”
15、过多，摄盐不足合并产褥感染发热时，更易中暑风俗旧习“避风”,产褥期及产褥期疾病,临床表现：中暑先兆 ,前驱症状：口渴、多汗、皮肤湿冷、恶心、头晕 等体温正常或略升高 ，一般在38以下 及时处理可避免症状加重发生中暑通风，减少衣着，并补充盐与水分,产褥期及产褥期疾病,临床表现：轻度中暑 ,体温升高 ，38.5以上 症状明显加重脉搏和呼吸加快，无汗，尿少剧烈头痛，颜面潮红，恶心胸闷加重汗疹 及时治疗多可恢复,产褥期及产褥期疾病,临床表现：重度中暑,体温继续上升，达40以上中枢神经系统症状：嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷 呕吐，腹泻、皮下及胃肠出血面色苍白，脉搏细数，心率加快，呼吸急促血压下降，瞳孔缩小然后
16、散大，各种神经反射减弱或消失抢救不及时可致死亡幸存者常有严重的中枢神经系统后遗症,产褥期及产褥期疾病,诊断及鉴别诊断,诊断发病季节、居住环境、衣着及典型临床表现鉴别诊断产后子痫和产褥感染败血症,产褥期及产褥期疾病,治疗原则,迅速改变高温、高湿和通风不良的环境降低患者的体温抢救成功的关键及时纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒积极防治休克,产褥期及产褥期疾病,治疗：降温,环境降温通风、脱去过多衣着 、室内温度宜降至25 物理降温 药物降温氯丙嗪 ，重者可给与冬眠疗法，血压低者 可用氢化可的松 药物降温与物理降温具有协同作用 治疗过程中需严密监测体温,产褥期及产褥期疾病,治疗：对症处理 ,保持呼吸道通畅，及时供氧留置导尿，记录24小时出入量 周围循环衰竭者应补液20003000ml /24h，1630滴/分慢滴纠正水电解质紊乱和酸中毒,产褥期及产褥期疾病,治疗：对症处理,脑水肿：20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速静脉滴注 抽搐：地西泮10mg肌注或10%水合氯醛1020ml保留灌肠呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，必要时行气管插管；心力衰竭：洋地黄类制剂，如毛花甙丙0.20.4mg缓慢静注，必要时46小时重复；应用广谱抗生素预防感染,产褥期及产褥期疾病,预 防,加强孕期的卫生宣传 破除旧的风俗习惯 ，通风 ，避免衣着过多积极治疗和预防产褥感染 让产妇了解中暑症状，以便早期察觉,产褥期及产褥期疾病,
