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1、,全身麻醉General Anesthesia,全身麻醉,概念 用药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射使人体产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。 上述抑制状态为可逆、可调控过程。,自然睡眠与药物催眠的区别,图39-1 麻醉药的可能作用位点包括突触前和突触后靶位。在轴突末梢突触前抑制Ca2+内流进而抑制动作电位和神经递质的释放，减少能够有效进入突触间隙的神经递质和神经冲动的传导。突触后效应可能源于麻醉药对于脂质膜、脂蛋白间隙或疏水区跨膜蛋白的直接作用，引起蛋白功能的变化。,满足手术四要素 镇痛完全 保证手术无痛； 意识丧失 使病人完全入睡或丧失意识，免除手术
2、中不良刺激和痛苦； 肌肉松弛 给手术创造良好条件； 反射迟钝 阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。,全身麻醉,全麻分期 第一期：镇痛期（诱导期）属于浅麻醉 第二期：兴奋期 第三期：外科麻醉期（维持期）分四级 第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期） 属于深麻醉，很少用、不允许。一般手术都在三期二级开始、进行。,全身麻醉,全身麻醉过程,全身麻醉,麻醉前准备麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒,常用全麻方法：,吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉 用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。临床麻醉中应用最多的是静吸复合麻醉。,全身麻醉,全身麻醉general anesthesia,麻醉分类,吸入麻醉
3、inhalational anesthesia静脉麻醉intravenous anesthesia,麻醉前准备,药品和器械准备,麻醉用具 喉镜、气管导管及管芯、牙垫、喷雾器、吸引器等药品 麻醉药品 抢救药品麻醉机 监测设备,口咽通气道,纤维支气管镜,气管导管,喉 罩,麻醉机的结构和应用,供氧、吸入麻醉药、控制呼吸气源蒸发罐呼吸环路系统麻醉呼吸器：定容及定压,麻醉机,将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。,气管内插管,优点,气管内插管,任何手术体位都能保持呼吸道通畅；防异物进入呼吸道；便于施行辅助呼吸和人工呼吸
4、；麻醉师可远离手术区；对呼吸功能不全者减少呼吸道无效腔。,气管内插管,喉腔的喉镜所见,气管导管,气管插管成功确认,按压胸部，导管口有气流手控或机控呼吸，可见胸廓起伏，听及呼吸音ETCO2为唯一金标准,气管内插管的并发症,牙齿损伤、口咽及鼻腔出血、下颌脱位呛咳、喉痉挛、支气管痉挛心血管反应勺状软骨脱位喉水肿、呼吸道梗阻导管位置不当,吸入麻醉 全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。吸入麻醉药 经呼吸道吸入肺内的全麻药。吸入麻醉优缺点,优点,吸入麻醉,作用全面易于监控心肌保护作用,缺点,环境污染呼吸道刺激恶心呕吐,挥发器,安氟醚,异氟醚,吸入麻醉药,挥发性麻
5、醉药,气体麻醉药：氧化亚氮（笑气）,氟烷安氟醚异氟醚七氟醚地氟醚,常用吸入麻醉药,吸入麻醉药体内过程,吸收 吸入麻醉药经肺泡扩散吸收入血液。吸收速度与肺通气量、吸入气中的药物浓度等有关。分布 全麻药的体内分布与器官的血流量及组织内脂质含量有关，脑组织血流丰富且类脂质含量高，有利于全麻药的进入。.消除 主要以原形经肺排出。,吸入麻醉药的物理特性,分配系数 麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比。血/气分配系数和油/气分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和消除的主要因素。血/气分配系数（溶解度） 与麻醉诱导、苏醒快慢有关。血/气分配系数愈低，麻醉的诱导和苏醒愈快。 吸入麻醉药血/气分配系数从小到
6、大排列: 地氟醚:0.45 N2O:0.47 七氟醚:0.65 异氟醚:1.4 安氟醚:1.8 氟烷:2.5,吸入麻醉药的麻醉强度,油/气分配系数,反映药物的脂溶性。油/气分配系数愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈强。吸入麻醉药油/气分配系数从小到大排列:N2O:1.4 地氟醚:18.7 七氟醚:47.2 异氟醚:90.8 安氟醚:96.5 氟烷:224,影响肺泡药物浓度的因素,通气效应浓度效应心排出量血/气分配系数肺泡和静脉血中浓度差,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,吸入麻醉药的麻醉强度,最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration，MAC),概念： 一个大气压下
7、吸入麻醉药与氧同时吸入，使50病人在切皮时无体动的肺泡气中吸入麻醉药的浓度，称之为1MAC。 MAC相当于ED50(半数有效量),是效价强度，单位vol%（容积%）。,吸入麻醉药的麻醉强度,反映麻醉效能 MAC值愈低，麻醉效能愈强； MAC值愈高，麻醉效能愈弱。 常用吸入麻药的MAC值(由低到高): 氟烷:0.74 异氟醚:1.15 安氟醚:1.68 七氟醚:2.05 地氟醚:6.0 N2O:104根据MAC值，指导吸入麻醉药应用浓度 1MAC吸入,可使50%的病人无痛(切皮时无体动); 为满足手术需要，通常需要1.3MAC。,MAC临床意义,氧化亚氮（笑气）,麻醉效能弱，MAC105%对心血
8、管、呼吸影响小，血/气分配系数低，诱导及恢复快用于麻醉维持，第二气体效应低氧血症升高腔内压，禁用于肠梗阻、耳内手术,安氟烷,麻醉效能强升高颅内压抑制心血管、呼吸脑电图示癫痫样棘波麻醉诱导及维持,异氟烷,麻醉效能强扩张脑血流，升高颅内压轻度抑制心血管及呼吸对肝肾基本无影响麻醉诱导及维持,七氟烷,麻醉效能强扩张脑血流舒张支气管，扩张冠脉麻醉诱导及恢复快，有芳香气味，可用于小儿,地氟烷,麻醉效能弱降低脑代谢对呼吸、循环影响小诱导及恢复快需要特殊的蒸发器,常用吸入麻醉药的主要优点和缺点比较,静脉麻醉 将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用。静脉麻醉药 经静脉注入体内产
9、生麻醉作用的药物。静脉麻醉优缺点,优点：诱导速度快，比较平稳；不刺激呼吸道；不需特殊设备；不污染空气，无燃爆危险。 缺点：可控性差；作用不完善，必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松弛药。,静脉麻醉,常用药物,异丙酚 propofol咪唑安定 midazolam依托咪酯 etomidate硫贲妥钠 thiopental氯胺酮 ketamine,静脉麻醉药,静脉麻醉药,硫贲妥钠巴比妥类，强碱性，超短效降低脑代谢，具有脑保护作用心血管、呼吸抑制，引起喉痉挛、支气管痉挛全麻诱导，注意绝对不能误入动脉,静脉麻醉药,氯胺酮-苯环己哌啶衍生物选择性抑制大脑联络路径，兴奋边缘系统，镇痛作用强增加脑血流、颅内压兴奋交
10、感神经，对休克病人呈心肌抑制,呼吸抑制弱，扩张支气管全麻诱导，小儿基础麻醉，休克、烧伤病人,静脉麻醉药,依托咪酯短效催眠药，降低脑代谢对心血管抑制小全麻诱导：老年、危重病人静脉刺激，抑制肾上腺皮质功能,静脉麻醉药,咪唑安定强镇静安定作用、遗忘作用强一定呼吸、心血管抑制麻醉前及麻醉辅助用药,静脉麻醉药,异丙酚超短效静脉麻醉药心血管抑制作用强全麻诱导、维持（TCI）日间手术,常用静脉麻醉药（一）,常用静脉麻醉药（二）,常用药物,吗啡 morphine哌替啶 pethidine芬太尼 fentanyl苏芬太尼 sufentanil阿芬太尼 alfentanil瑞芬太尼 remifentanil,麻醉
11、性镇痛药narcotic,吗啡,麻醉性镇痛药，有成瘾性抑制呼吸中枢组胺释放，尿潴留扩张血管，降低心脏耗氧创伤、手术镇痛，心脏手术,哌替啶（度冷丁）,合成麻醉镇痛药，成瘾性麻醉辅助用药冬眠合剂活性代谢产物,芬太尼,镇痛作用强麻醉辅助镇痛，减轻插管反应心血管手术术后镇痛，多种剂型,瑞芬太尼,超短效镇痛药对循环、呼吸影响小靶控输注法减轻气管插管反应术后镇痛,作用部位：神经-肌肉接头,肌松弛药muscle relaxant,作用： 干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于气管插管和外科手术操作。,分类及常用药物去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵
12、、哌库溴铵、泮库溴铵等,肌松弛药muscle relaxant,肌松弛药muscle relaxant,琥珀胆碱去极化肌松药，肌松完全，有肌颤升高血钾、眼压、颅内压全麻诱导插管,肌松弛药muscle relaxant,潘库溴铵中长效非去极化肌松药，可被拮抗可加快心率，肝肾功能不良者慎用用于气管插管及术中维持,肌松弛药muscle relaxant,维库溴铵中短效非去极化肌松药对心血管作用弱，无组胺释放及抗迷走作用气管插管及维持,肌松弛药muscle relaxant,阿曲库胺中短效，组胺释放霍夫曼效应，肾脏病人可以使用哮喘病人及过敏体质者慎用顺式阿曲库胺罗库溴胺,肌松弛药muscle rela
13、xant,应用肌松药注意事项应气管插管控制呼吸不能单独使用琥珀胆碱不良反应多低温、吸入麻醉药、抗生素及硫酸镁等增强非去极化肌松药作用组胺释放神经-肌肉接头疾病,全身麻醉监测,要求具备符合标准的麻醉机；常规监测血压、脉搏、呼吸；还应监测：,心电图EKG脉搏血氧饱和度SpO2呼气末二氧化碳PETCO2体温（应用范围包括婴幼儿、新生儿 及根据病情）,全身麻醉监测,休克和心血管手术等监测：,中心静脉压或肺毛细血管嵌压尿量体温,上述必要监测；根据病情需要决定：,全身麻醉的实施,全麻诱导（induction of anesthesia)吸入诱导法静脉诱导法,全身麻醉的实施,全麻的维持吸入维持静脉维持（TIVA）静吸复合联合麻醉,全麻的并发症及其处理,反流与误吸 呼吸道梗阻通气不足低氧血症低血压高血压心律失常高热,麻醉苏醒期注意事项,观察呼吸，保持呼吸道通畅，常规给氧吸入；维持循环功能稳定；保持静脉输液及各种引流管通畅；严密观察有无术后出血征象；术后镇痛；烦躁处理、维持体温稳定等。,Any Questions?,Thank You !,
