全院护理查房神外ppt课件.ppt

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1、脑出血护理查房 神经外科 2015.2,脑室引流管及腰大池引流管护理,病例汇报与查房,主 要 内 容,病例汇报与查房,患者基本资料,姓名:李 明年龄:51 岁性别:男诊断:1、左侧丘脑出血并破入脑室 2、高血压病3级 3、多发性脑梗塞 4、癫痫大发作状态,病 情 简 介,现病史:2015-1-11 21:00左右无明显诱因出现头部胀痛,后逐渐加重,并伴恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,后症状逐渐加重,于22:00左右出现呼之不应,行颅脑CT示:左侧丘脑出血并破入脑室,于2015-1-12日00:26急诊入院。 既往史:高血压,脑梗塞、癫痫发作病史,基 本 病 情 1,入院当天(1-12) :急

2、诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室外引流术,于2:40手术返回ICU,观患者呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射左侧消失、右侧迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅,医嘱给予特别护理,报病重,心电监测,持续低流量吸氧,脱水、降颅压、抗炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治疗。,基 本 病 情 2,术后第2天(1-14):痰液较多,色黄,双肺可闻及广泛湿罗音,痰培养示:肺炎克雷伯菌,补充诊断:肺部感染。多次留取痰培养示:铜绿假单胞菌,为多重耐药菌感染.术后第3天(1-15):患者于6:10突发呼吸急促、费力,血氧饱和度84%,给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善,急查血气分析示

3、:PO2 49.2mmHg;PCO2 31.8mmHg,立即给予气管插管,血氧饱和度升至90%以上。,术后4-11天,患者血气分析示:代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,持续给予面罩吸氧。术后第11、12天(1-23、 1-24)分别拔除右侧、左侧脑室内引流管。术后第14天(1-26)在局麻下行气管切开术,同时间断给予腰椎穿刺术。,基 本 病 情 3,基 本 病 情 4,术后第15天( 1-27)行腰大池引流术。2-9 患者病情较前稳定,夹闭腰大池置管后,停特别护理改为一级护理,搬出监护室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者间断堵管。3-3拔除气管套管。,护 理 查 体,意识清,双侧瞳孔等大

4、等圆,直径约2.5mm,对光反射消失。被动卧位,双鼻塞吸氧。留置胃管,口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡,牙龈无出血。颈部双侧对称,颈静脉无怒张,颈前气管套管已拔除 纱布清洁固定。双肺叩诊清音,双肺听诊呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心律齐。四肢肌力查体稍配合,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力4级。留置导尿,尿液清亮。皮肤保护完好,无压疮。,脑出血定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期病死率为30%-40%,在脑出血中大脑半球出血占80% ,脑干和小脑出血占20%。,1.高血压 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,脑出血病因,脑出血发病机

5、制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,1. 发病前无预感,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状;多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。 2.起病突然,发展快,几分几小时达高峰。血压明显升高,并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。 4.由于出血部位和出血量不同,临床表现各异,脑出血临床特点,病后立即出现高密度影像。,头颅CT或MRI(首选检查项目),血压随颅内压下降亦降低急性期血压骤降提示病情危重,控制血压,治疗要点,控制脑水肿,

6、常用药物:20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意:甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,降低颅内压,常用脱水利尿药:甘露醇、甘油果糖、速尿。开颅血肿清除术、脑室引流术等,治疗原则:防止再出血,控制脑水肿,降低颅内压, 维持肢体功能,防止并发症。,防止再出血,应用止血和凝血药物,治 疗 要 点,P1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。P2、清理呼吸道无/低效 与脑出血后意识不清有关P3、潜在并发症:术后再出血P4、潜在并发症:颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潜在并发症:上消化道出血P6、营养失调:严重低于机体需要量P7、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

7、。 P8、躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。,护理诊断/问题,护 理 措 施,P1、意识障碍1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,如有异常及时通知医生。2、保持患者体位舒适,抬高床头15-30度,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。3、保持呼吸道通畅,给予间断吸氧,改善脑缺氧,使脑血管收缩,减轻脑水肿。4、患者癫痫发作时,床旁备齐急救药品及器材,如吸引器、压舌板。,P2、清理呼吸道无/低效1、鼓励患者咳嗽、咳痰,随时清除呼吸道分泌物。2、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50-60%,避免空气干燥。3、每1-2小时翻身、叩背一次,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。4、吸痰前先提高吸入

8、氧浓度,每次吸痰时间小于15秒,防止脑缺氧。5、痰液粘稠时,遵医嘱给予雾化吸入,以湿化痰液。,护 理 措 施,P2、清理呼吸道无/低效6、做好气管切开术后护理:气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结,以防套管脱出。气管切开处覆盖湿纱布,并注意及时更换。每日进行空气消毒,地面使用含氯消毒剂擦拭。一般平卧时,头抬高10-15 ,侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线。 每日给予气管切开伤口处消毒、换药,保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养,若有感染应及时处理。密切注意并发症的发生:出血、气管食管瘘、气囊破裂。做好口腔护理。,护 理 措 施,P3、潜在并发症:术后再出血1、严密观察意识、瞳孔、生命

9、体征,避免血压过高。2、避免搬动:病情危重者发病初2448h内避免搬动。3、减少刺激:环境安静。各项护理操作要轻柔。4、保持大便通畅,避免屏气用力排便等。 5、头置冰袋或冰帽。,护 理 措 施,P4、潜在并发症:颅内、肺部、泌尿系感染1、进行无菌操作时,严格遵守无菌操作规程。2、严格控制探视及陪伴人数,防止交叉感染。3、密切观察患者体温变化,体温高,行物理降温,必要时遵医嘱合理应用药物治疗。4、密切观察患者感染的征象,根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。5、保持头部敷料清洁固定,及时更换渗湿的敷料。,护 理 措 施,P4、潜在并发症:颅内、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通畅,防止引流

10、管滑脱及其血液返流入颅。7、保持尿管通畅,防止受压、扭曲、堵塞或脱落,防止尿液逆流,悬挂尿袋床面以下,及时排放尿液,以防污染。8、按需更换导尿管,每周更换一次?9、每天评价留置尿管的必要性,尽早拔除尿管。,护 理 措 施,P4、潜在并发症:颅内、肺部、泌尿系感染10、接触隔离(1)单间隔离,使用蓝色隔离标识(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如:听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。 (3)各物体表面及用物,每日用1000mg/L含氯消毒剂进行 擦拭 。(4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时,应当带手套,必要时穿隔离衣,严格手卫生。 (5) 加强环境、洁具的

11、清洁、消毒工作。 (6)患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹,并注明多重耐药菌感染(7)患者出院后应当进行终末消毒。,护 理 措 施,P4、营养失调:严重低于机体需要量1、正确评估病人的饮食营养状况。2、增加营养,给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。3、必要时给予静脉补充营养,如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。,护 理 措 施,P6、潜在并发症:上消化道出血1、严密观察生命体征变化,注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质,发现异常及时报告医生。2、留置胃管时,注意观察抽吸胃液的颜色、量,必要时送检。3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分

12、泌的药物。,护 理 措 施,P7、有皮肤完整性受损的危险1、每2小时翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接,可间断坐位2、严密观察并记录皮肤变化,严格床头交接班。3、及时更换汗湿、渗湿衣被,保持衣被清洁、干燥,床单平整。4、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位,防止皮肤受伤.5、做好各项生活护理(如给予患者擦脸、洗手、洗脚、擦澡等)。6、必要时使用水胶辅料,保护骨隆突处皮肤。,护 理 措 施,P8、躯体移动障碍1、保持患者体位舒适,翻身拍背,每2小时一次。2、做好生活护理,大小便后及时清洁肛周及会阴。3、 合理使用床档、约束带,以防坠床。4、 保持肢体良姿位,定时给予肢体按摩,

13、下肢气压治疗2/日。5、下肢给予防旋鞋,防治足下垂。6、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况。,护 理 措 施,脑室引流管和腰大池引流管的护理,脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙及脊髓中央管内的无色透明液体总量:150ml,每6-8小时更新一次,每日产量400-500ml作用:对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物及调节颅内压等作用,终池,脑脊液及其循环,脑脊液,左右侧脑室 室间孔第三脑室 中脑水管第四脑室 左、右外侧孔 后正中孔蛛网膜下隙 蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉,脑脊液:由各脑室脉络丛产生,循环途径,脑脊液循环路径,脑室、丘脑、桥小脑角等处肿瘤及颅内动脉瘤病人,目的,排除脑室内积

14、血,开颅手术中为降低颅内压,脑室造影,防止脑积水,颅内压升高行脑室内治疗引流炎性脑脊液,1,3,4,5,6,2,脑 室 引 流,脑室引流:是经颅骨钻孔穿刺侧脑室,放置引流管将脑脊液引流至体外。,脑室引流管,观察要点,患者?,高度?,引流管,量、颜色、性质,脑室引流管的护理,1、 标记: 病人回病房后,医生应根据患者的情况将引流袋悬挂于床头并妥善固定管道, 护士应注明引流管名称、留置日期贴于引流管上。2. 引流袋的高度:(?)过高 引流慢 颅内压高 过低引流快,量大颅内压低 头痛者注意观察高度、引流量,以判断颅内压高或低引起的头痛。,脑室引流管放置高度,平卧位:引流管开口需高出侧脑室1015 (

15、即外耳道水平) 侧卧位:以正中矢状面为基线,高出1518,脑室引流管护理,3、引流管妥善固定:引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。术后病人头部的活动应适当限制,翻身及护理操作时,避免牵拉引流管。搬运病人时应暂时夹闭引流管。观察引流管是否通畅:随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常,反之不畅。4、观察引流夜的量、颜色、性状:量:术后早期控制引流速度,若引流过快过多,易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐,此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d。(颅内感染:引流量可适当增多,注意电解质补充。),色:术后1-2天可略呈血性,渐变橙黄色,最后澄清。性状:异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。6、每日定时更换引流袋

16、,记录引流量,更换时严格无菌操作,必要时作脑脊液检查或细菌培养。7、拔管:拔管后严密观察病情变化,及局部有无脑脊液漏。,脑室引流管护理,拔管指征,脑室引流管,颅内感染引流病灶,目的,引流血性脑脊液,控制颅内压,防止脑积水,1,3,4,2,腰大池引流,腰大池引流:是将引流管放置到腰大池内引流脑脊液,腰大池引流术,置管位置: 在腰3-4或腰4-5椎体间,置管于蛛网膜下腔。,腰大池引流术,腰大池引流管的护理,1、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧4-6小时。2、高度:起初引流管口同创口齐平,病程中随颅内压调节。3、标记和妥善固定。4、观察量、色、性状

17、:25滴/min为宜, 引流量控制在40-350ml/d。 无色澄清为正常,有色或浑浊、呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。,腰大池引流管,5、 及时拔管:引流脑脊液50ml/d、当患者一般情况好转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管,拔管前夹管2448h观察病情变化。 6、加强营养,鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的食物,多食水果、蔬菜,以保持大便通畅。7、做好心理护理,加强基础护理。,小 结,课 堂 小 结,脑出血急性脑血管病,最严重。病因高血压、脑动脉硬化最常见。诱因激动、用力时。部位基底节区好发。进展快,多有颅内高压,CT立显出血灶。最重并发症脑疝。治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理降颅压、观察、防再出血。,掌握意识障碍的判断。甘露醇用药注意事项?掌握GCS评分法、肌力分级。,复习题,谢谢,

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