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1、通过病案，引入新课,男，16岁，呼吸困难反复发作3年，受凉后再发2小时。 患者3年前因受凉后出现鼻痒，喷嚏，流涕，继则呼吸困难，喉中有哮鸣声，伴咳嗽，咳少量白痰，胸闷，不予治疗可自行缓解，未经系统治疗。2小时前因受凉患者再度出现呼吸困难，喉中有声哮鸣，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧。,第三节,哮 病,第一章 肺病证,哮 病,概述病因病机诊察要点,第一节 概述、病因病机、诊断要点,1、了解哮病的定义及历史沿革。2、熟悉哮病的病因病机。3、熟悉哮病的类证鉴别。,教学目标,哮 病,概述病因病机诊察要点,一、概述：,（一）涵义： 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸
2、气促困难，甚则喘息不能平卧。,释义：证候特征：呼吸困难、喉中哮鸣。发作性突然性、反复性、短暂性。发作性说明次病可分为发作期、缓解期。第一个句号后的话是对本病发作期临床表现的进一步描述。别名：哮吼。,定义,病名释义 ： 临床特征：,呈反复发作性的一种独立性疾病。喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,哮：在新华字典中即“吼叫”的意思，如咆哮。 这里的“哮”指声响言，是指喉中有哮鸣声；“喘”指气息言，为呼吸气促困难。哮喘即是一种发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧的病证。 后世医家鉴于哮必兼喘，故一般统称“哮喘”。但现代中医学为与喘证区分开来，故将此病定名为“哮病”。,（二）历史沿
3、革,1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。,（三）病证范围,支气管哮喘、 喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症 (或其它急性肺部过敏性疾患 ）,引起的哮喘,二、病因病机,外邪侵 袭,饮 食不 当,（一）、病因,外感风寒或风热之邪，邪蕴于肺，,或因吸人烟尘、花粉、 动物毛屑、异味气体等,壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。,影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生。,
4、过食生冷，寒饮内停， 或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，,脾失健运,痰浊内生，上干于肺，壅塞气道。,病 后 体 虚,病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。 素质不强,肾精亏虚，阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。,肺气不足，阳虚阴盛， 气不化津，痰饮内生。,（二）、病机,外邪,风寒,风热,肺 邪壅于肺,气不布津,痰,饮食,生冷,酸咸、甘肥,海腥,脾,聚湿,（夙根：宿痰伏肺、肺气壅塞）,外感、 饮食情志 劳倦,痰阻气道 搏击有声,发作,病后（肺虚） 肺气耗损 气不布津起居体虚（肾亏） 阴虚火旺灼津,阳虚水泛,缓解期,冷哮,热哮,寒包热哮,迁延日久,虚哮,（三）二者概述,
5、肺,肾,外邪侵袭,肺,邪客于肺,肺不布津,饮食不当,脾,脾失健运,痰（宿根）,大病久病,水湿内停,宿痰伏肺肺失宣肃,肾不主水,水饮内停,禀赋不足,气阴耗伤,肺不布津,外感、饮食,七情、劳倦,肺失宣肃,痰随气动,呼吸困难,气因痰阻,痰气搏击,喉中哮鸣,哮病,发作期,实哮:冷哮（寒痰）热哮（热痰）,虚哮:气虚（寒痰）阴虚（热痰）,寒痰伤阳,热痰 伤阴,损伤肺脾肾三脏,缓解期,肺虚,肺不布津 痰浊内生,卫气不足 卫外不固,脾虚,气血不足 肺失所养,痰浊内生 上干于肺,肾虚,阳虚水泛 上客于肺,虚火灼津 上壅于肺,痰浊壅肺肺失宣肃,（四）病机要点：,病位：肺、与脾肾基本病机：肺失宣肃 痰气搏击 。病性
6、：发作期以邪实为主、缓解期以正虚为主总属正虚邪实,（五）转归：,哮病是一种反复发作、缠绵难愈的疾病。年轻患者，可终止发作；中老年体弱患者，不易根治。,三、诊断与鉴别诊断：,（一）诊断：1.发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2.诱因：气候突变、饮食不当、情志失调、劳累3先兆症状：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆4.有过敏史或家族史，呈反复发作性。5.辅助检查： 两肺可闻及哮鸣音，可以确诊。 血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。 胸部x线检查：,（二）、鉴别诊断,1哮病与喘证：相同点： 都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。不同点： 哮病：哮指声响言
7、，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促难，是一种反复发作的独立性疾病。 喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。,哮病与喘证的鉴别,第二节 哮病的辨证论治、 预防调护、临证参考,教学目的要求,1、掌握哮病的辨证要点及治疗原则；2、熟练掌握哮病的分证论治；3、了解哮病的预防调护、临证参考。,（一）、辨证要点首辩已发、未发： 已发平静时突发胸部满闷，呼吸喘促，喉中哮鸣，伴咳嗽，咯痰不利，甚则张口抬肩，唇甲青紫，额汗，心悸、烦躁不宁。 未发可无明显的症状与体征；或仅有轻微的咳嗽、咯痰、呼吸紧迫等；日久反复发作
8、，可见气喘、咳嗽、咯痰、呼吸时喉间哮鸣有声、自汗、畏风、神疲形衰、腰酸浮肿。,四、辨证论治：,发作时以邪实为主、辨其寒热。 冷哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口 不渴，苔白。 热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。,平时正虚，定其病位 肺自汗畏风、少气乏力 脾纳差、便溏、痰多 肾腰酸耳鸣、动则喘气。,（二）治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。,发时攻邪治标，祛痰利气,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,风痰为患祛风涤痰,寒热错杂温清并施,阳虚温补,平时应扶正治本,辨其阴阳,阴虚滋养,区别脏腑,补肺,健脾,益肾,注意事项,反复发作，发时正虚邪实，兼顾治疗，不可拘泥于攻邪。注意治痰。慎用辛散
9、，汗出伤正，易致复发。缓解期补益肺肾，可减轻或减少其发作。,（三）分型施治,哮病辨证论治,发作期,冷哮证,热哮证,寒包热哮证,风痰哮证,虚哮证,缓解期,肺脾气虚证,肺肾两虚证,哮病,（三）分型施治,1发作期冷哮证 症状：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤加减。,喉中哮鸣，呼吸急促,喉中哮鸣，气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，,痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形
10、寒怕冷，天冷或受寒易发，脉浮紧,面色青晦,喉中哮鸣，痰色白而多泡沫、舌苔白滑,色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷,肺,寒痰,风寒,阳虚,瘀血,哮病,证型分析示意图,寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。,宣肺散寒，化痰平喘。,射干麻黄汤,疏风散寒,化痰平喘,健脾化痰,扶正补虚,麻黄、干姜、细辛,射干、麻黄、干姜细辛、紫菀、冬花,半夏、干姜、大枣,大枣、五味子,证型分析示意图,热哮证,症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。,证机概要：痰热蕴肺,肺失清肃
11、。治法： 清热化痰，宣肺定喘。主方：定喘汤加减。,喉中痰鸣，气粗息涌,喉中痰鸣，气粗息涌胸高胁胀，咳呛咯痰,喉中痰鸣，咯痰色黄粘浊稠厚，口渴喜饮汗出，面赤，苔黄腻质红，脉滑数或弦滑,或有身热，多发于夏季,哮病,肺,痰热,风热,痰热蕴肺，肺失宣肃，痰气搏击,清热化痰，宣肺定喘。,证型分析示意图,清热化痰,宣肺平喘,健脾化痰,桑白皮、黄芩、甘草,麻黄、杏仁、白果,半夏、冬花、苏子,定喘汤,3、寒包热哮证,症状：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。,喉中哮鸣，呼吸急促,喉中哮鸣
12、，呼吸急促，胸膈烦闷，咳嗽，咯痰,痰粘色黄，口干欲饮，烦躁大便偏干，舌苔黄舌尖边红,发热，恶寒，无汗，身痛，舌苔白腻，脉紧,肺,痰热,风寒,哮病,证型分析示意图,小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤,疏风散寒,清热化痰,宣肺平喘,补虚扶正,麻黄干姜桂枝细辛,麻黄干姜细辛半夏石膏,桂枝,麻黄五味子,芍药,甘草,五味子,痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降痰气搏击。,解表散寒，清化痰热宣肺定喘。,4、风痰哮证,症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅
13、即发作，舌苔厚浊，脉滑实。,证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。主方：三子养亲汤加味常用药： 白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。,5、虚哮,症状：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。,证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，化痰平喘。主方：平喘固本汤加减。常用药： 党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、桔皮。,
14、（二）缓解期,1、肺脾气虚证症状：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡软。证机概要：哮病日久，肺脾气虚，痰饮蕴肺，肺失宣肃。治法：补肺健脾，化痰宣肺。主方：六君子汤。常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草。,2、肺肾两虚证,症状：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白，舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。证机概要：哮病日久，肺肾两虚，痰浊蕴肺，肺失宣肃。治法：补肺益肾，化痰平喘。主方：生脉地黄汤合金水六君煎。
15、常用药： 熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。,五、预防调护,1、注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。 2、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。,调护,1 饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；2 保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；3 劳逸适当，防止过度疲劳。4 平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。,哮病预防调护,七、结语,一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，
16、肺失宣降。三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，治当补正祛邪兼施。,课堂测验,（一）.哮病是由于 遇诱因致 ， ， ，所致发作性痰鸣气喘疾患。发作时 ， ，甚则 为主要表现。（二）.哮病主要病位在 、 、 等脏腑。（三）.哮病的主要病因是 。（四）.热哮的治疗方法是 方药可选用 （五）.患者刘某，女，30岁，原来哮喘史，现症见气短声低，咯痰清稀色白，面色晄白，自汗怕风，易感冒，每因气候变化诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱。要求写出诊断、辨证、治法、方药。,作业,（一）选择题:A型题.哮病的主因是（） A.宿痰伏肺 B.外感风寒 C.饮食不节 D.情志失调 E.劳倦内伤.哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（） A.小青龙汤B.桑白皮汤C.越婢加术汤D.越婢加半夏汤E.小青龙加石膏汤（二）填空题：治疗哮病的首要原则是，发作时，平时（三）简答题：哮病的诊断依据是什么？（四）论述题：.试述哮病与喘证的区别与联系.试述“痰”在哮病发病中的意义,1.哮病的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述哮病常见证型的症状、治法及方药。3.哮病有预防与调护应注意什么？,复习思考题:,
