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1、围手术期低体温的危害,1,围手术期低体温的危害1,Objectives,为什么低体温综合征会发生为什么维持正常体温很重要低体温症的并发症回顾维持正常体温的方法,2,Objectives2,围期手术低体温症,定义：围手术期任意时点体温36轻度体温会增加并发症的风险中国一项研究调查了北京24家医院共830例全麻手术患者，低体温率为36.9%，其中10.7%的患者接受了主动保温,3,围期手术低体温症定义：围手术期任意时点体温363,为什么患者会出现低体温,寒冷环境：手术室温度是多少？建议20-22频繁的空气交换暴露的患者术中液体：主动加温VS.预加温的输液麻醉对体温调节的影响没接受主动加温,4,为什
2、么患者会出现低体温4,体温调节,非寒战产热,体温阈值区间,寒战,血管收缩,血管扩张,出汗,33,35,37,39,41,正常人体调节体温的反应,5,体温调节非寒战产热体温阈值区间寒战血管收缩血管扩张出汗333,麻醉削弱体温调节反应,33,34,35,37,38,Hypothermia=36.0,非寒战产热,体温阈值区间,寒战,血管收缩,血管扩张,出汗,6,麻醉削弱体温调节反应3334353738Hypothermi,体热调节生理,二要素模型CORE2/3 of body heat核心体温（躯干器官，脑）peripheral 1/3（外周1/3皮肤）Skin （皮下组织）Anesthesia(血
3、管扩张导致人体热量从核心至周围的体温梯度再分配）,Core37,Skin28-32,Periphery31-35,Core36,Skin31-34,Periphery33-35,Anesthesia,7,体热调节生理二要素模型CoreSkinPeripheryCo,低体温危险因素,大于两项即为高危1.ASA 2-52.术前体温小于363.全麻联合区域麻醉4.中大型手术5.心血管事件风险,8,低体温危险因素大于两项即为高危1.ASA 2-52.术前,低体温的并发症,增加手术部位的感染增加心脏不良事件发生增加凝血异常增加总体氧消耗,9,低体温的并发症增加手术部位的感染9,增加SSI风险,Kurz
4、NEJM 1996. Colorectal surgery N(结直肠手术）=200.6%vs19% RR0.31Melling Lancet 2001.Clean general surgery.N=421 Systemic SSI 6%VS14% RR0.42 Local SSI 4%vs14% RR0.27Seamons Ann Surg 2012 Trauma laparotomies N（创伤开放手术）=524. Significant increase risk of SSI if temp35,10,增加SSI风险Kurz NEJM 1996. Colorec,低体温症导致SSI
5、的病理生理学,白细胞迁移和氧化杀伤被削弱中性粒细胞吞噬功能细胞因子和抗体生成低体温诱导的血管收缩减少了对皮肤的灌注流量，故减少了组织的氧浓度,11,低体温症导致SSI的病理生理学白细胞迁移和氧化杀伤被削弱11,增加心脏不良事件的风险,Frank. JAMA 1997 .HIGH RISK VASCULAR ABDOMINAL THORACIC CASES N=300 1%VS6% RR0.22LEVEL 1 EVIDENCE GRADE B RECONMMENDATION,12,增加心脏不良事件的风险Frank. JAMA 1997 .H,意外低体温症和ICU的死亡率,回顾性研究了5050例手
6、术患者心脏和非心脏手术抵达ICU时低体温35%6% severely hypothermic 35ICU住院正常体温患者死亡率为5.6%低体温患者死亡率为8.9%严重低体温患者为14.7%Karalapillai et al Anaesth 2009;64;968-972,13,意外低体温症和ICU的死亡率回顾性研究了5050例手术患者1,增加心脏事件的病理,增加循环中的儿茶酚胺增加3倍的去甲肾上腺素增加全身的血管收缩增加心脏的需求,14,增加心脏事件的病理增加循环中的儿茶酚胺增加3倍的去甲肾上腺,增加失血风险和输血量,MEAT分析了24项RCT研究：正常体温可以减少22%的输血，减少16%的
7、失血低体温削弱了血小板的功能-释放血栓素A2削弱了瀑布反应中酶的作用减少了血凝形成,15,增加失血风险和输血量MEAT分析了24项RCT研究：15,术后寒战,60 %的病人有遗传有硬膜外脊髓患者33-50 %热痛冷痛可比手术痛更痛更痛增加氧气消耗剧烈寒战增加600%，然而长时间维持只能增加到200%增加儿茶酚胺的释放心动过速 高血压,16,术后寒战60 %的病人有遗传16,预防低体温,17,预防低体温17,Pre-Warming 预保温,诱导前增加周围组织的热量减少核心与周围的体温梯度差减少热量再分布的影响,18,Pre-Warming 预保温诱导前增加周围组织的热量18,Pre-Warmin
8、g studies 预保温,重大剖腹手术前30min，减少输血，复苏室时间，提高PAVU温度30min充气式加温（乳房，疝气，静脉曲张）,19,Pre-Warming studies 预保温重大剖腹手术前,forced air warmers(强迫空气加热器),充气式保温是有效的，他们能维持正常体温并预低体温症AORN没有明确的证据可以说明充气式保温会增加感染风险，充气式保温可以通过预防低体温来预防感染,20,forced air warmers(强迫空气加热器)充气式,预加温手术床/术中保暖设备,21,预加温手术床/术中保暖设备21,加热过的棉毯（无作用）,22,加热过的棉毯（无作用）22,
9、减少低体温的措施术前,对高危患者预保温大于两项即为高危1.术前体温小于362.全麻联合区域麻醉3.中大型手术4.心血管事件风险,23,减少低体温的措施术前对高危患者预保温23,减少低体温的措施术中,手术室温度保持在20-22如果使用500CC液体，使用输液加温设备所有超过30分钟的手术或者高风险手术，都是用Bair Hugger 充气式保温如果暴露较多，使用2张保温毯所有全麻患者都记录体温，一般每5min记录一次,24,减少低体温的措施术中手术室温度保持在20-2224,加温毯,25,加温毯25,液体加温设备,26,液体加温设备26,减少低体温的措施术后,如果患者寒战，我们会应用充气式保温设备寒战或者也可以勇士小剂量的哌替定，也有 报道使用可乐定和盐酸左美托咪定,27,减少低体温的措施术后如果患者寒战，我们会应用充气式保温设备,要点回顾,保持患者体温正常十分重要术前预加温是有效的，应考虑对高危患者采用保持手术间适度温度，20-22主动充气式加温设备可以有效保持患者体温正常-对超过30分钟手术常规使用,28,要点回顾保持患者体温正常十分重要28,29,29,
