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银行自动转账领款授权书代理人姓名： 代 码 ： 营 管 处 ： 组织代码： 被保险人/投保人（以下简称本人）自愿对中意人寿保险有限公司（以下简称保险公司）及下列的开户银行（以下简称银行）授权如下：一、自动转账领款授权：（一）本人授权保险公司将本人与保险公司签订的保险合同中所订定的相关给付款项划入本人的指定账户；（二）本人同意授权账户的所有人必须为保险合同所订定的相关给付款项的受领人或受领人的法定监护人； （三）如本人欲终止本授权，应立即向保险公司递交终止授权的书面申请，由保险公司知会银行停止转账。二、当出现下列情况之一时，本授权书将自动终止效力：（一）本人书面申请终止授权；（二）下列银行账户终止；（三）下列保险合同效力终止。保险单编号： 新设授权账户 曾授权账户（请用勾选）银行名称账户号码(活期存折)账户所有人姓名身份证号码（账户所有人）账户用途： 领取普通理赔款项 （请用勾选） 立授权书人签名：_ _ 被保险人 投保人 （请保持签名样本与上述编号之投保单一致）账户所有人签名： （账户所有人与立授权书人如系同一人，则无需重复签名）授权日期： _ 年_ 月_日注：若选择“新设授权账户”，递交此授权书时必须附上有列明账户所有人姓名及账户号码的银行存折复印件。 *030101*
