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1、,一例多发伤行横结肠双腔造口患者的疑难病例讨论,汇报人：20区 时间：2018年8月,2018,目 的 Contents,1,2,3,学习横结肠双腔造口及其并发症的观察与护理,讨论多科联合会诊对提高多发伤患者的临床意义,引导护士主动思考，查阅文献，提高解决临床实际问题的能力,01,章节 PART,病 史 简 介,简要病史,2047床，王某，男性，56岁，住院号：0646160，身高：178cm 体重：70kg主 诉：车祸致头部、胸部、髋部外伤2h余既往史：高血压（缬沙坦1#Qd，血压控制可），腰椎间盘突出手术史， 有吸烟饮酒史多年过敏史：无06-15 00:00 120入急诊，测血压95/57
2、mmhg，给予输血、补液后收住ICU,多发伤创伤性失血性休克双侧颞部硬膜下血肿，头皮裂伤双侧多发肋骨骨折（右侧第4-10肋骨骨折，左侧第5-11肋骨骨折）纵膈气肿，肺挫伤,入院诊断,骨盆骨折（左侧髂骨、骶骨骨折，耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折）肾挫伤可疑腹部闭合伤两肺坠积性炎症,患者住院时间轴（住院总天数：19天）,急诊,ICU,手术,转肝胆外科20区,出院,06-14,06-15,06-14,06-19,多科联合护理会诊,06-20,07-02,车祸第6天,车祸第7天,ICU诊疗经过,The young pioneers, only for you,06-15日 01:00 患者入ICU后严
3、密生命体征监护，止血、抗感染、抑酸、输血等对症支持处理，保护患者的脏器功能、维持内环境稳定。,06-15日 10:00患者嗜睡，血红蛋白、血压进行性下降，查B超：腹腔积液。普外科会诊予腹腔穿刺，抽出不凝血。诊断血腹，脾脏、左侧结肠可疑损伤,06-15日 17:00全身麻醉下行剖腹探查+脾脏切除术+乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术+横结肠双腔造口术。,06-19日 14:00患者生命体征平稳，神志清，转入普外科病房。,入科查体,面色苍白，查体合作。两肺呼吸音粗，胸带固定，少许痰液,腹部平软，左下腹造口血运良好，无大便排出。腹腔引流、盆腔引流管、导尿管在位通畅。,双下肢多处擦伤，肌张力正常。,
4、T： 36.9 ，SPO2：95%，P：79次/分， R：20次/分 BP：132/78mmHg,骨盆带固定，左髋部青紫肿胀。,患者急躁，对卧床和长时间补液表达不满。,神志清，双瞳2.5+,等大等圆，头面部擦伤，无渗血,压疮评分16分，自理能力30分，血栓评分5分，疼痛评分3分，营养评分5分。,乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术+脾脏切除术 +横结肠双腔造口术后双侧颞部血肿，头皮裂伤双侧多发肋骨骨折（右侧第4-10、左侧第5-11肋骨骨折）纵膈气肿肺挫伤骨盆骨折（左侧髂骨骨折、左侧骶骨骨折、左侧耻骨上支骨折、双侧耻骨下支骨折）,转入我科诊断,低蛋白血症两肺炎症肝功能不全左肾挫伤可能后腹膜血肿
5、,入我科后现存护理问题,有颅内水肿的可能：与头颅外伤有关,入我科后潜存的护理问题,活动性疼痛：与骨盆骨折、肋骨骨折、手术有关,有血栓的可能：与患者长期卧床、脾切除术后有关，肠造感染和 口有出血坏死的可能,2. 胸带、骨盆带妥善固定，落实功能锻炼,主要护理措施,1. 密切监测患者生命体征,4. 做好腹腔引流、盆腔引流管、导尿管的护理,5. 保护患者头皮撕裂伤口，落实防压疮措施,造口的护理, 常规观察造口的形态，血运颜色，有无回缩、内陷、小肠 脱出、造口周围感染等情况发生。 观察造口处的皮肤，使用夹心饼干保护法，即造口粉与保护 膜交替使用的办法 横结肠造口大便比较稀薄，及时更换造口袋，避免污染切口
6、. 避免形成的大便腐蚀吻合口 观察有无并发症发生：腹腔内及切口感染、造口肠管脱垂、 造口狭窄、回缩 心理护理：由高年资护士护理，尽量满足患者的合理要求 做好宣教，树立信心,造口粉,保护膜,02,章节 PART,护 理 疑 难 点 讨 论,取何体位利于疾病的恢复,多发肋骨骨折、 胸腔积液、肺挫伤、 肺部坠积性肺炎,腹部手术后,增加肺通气量，改善呼吸，减少肺部於血,有利于腹腔引流，局限炎症,半卧位，床头抬高30,左颞部硬膜下血肿,平卧位？半卧位？角度？,双侧多发肋骨骨折,是否可以侧卧？,骨盆骨折：左侧髂骨、骶骨骨折、耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折,不稳定型骨盆骨折，分型为C-1-3型,右侧第4-1
7、0、左侧第5-11肋骨骨折,半卧位？右侧还是左侧？,疑 难 点 一,左颞部硬膜下血肿,脊柱外科赵蕴芸护士长会诊意见,抬高床头30-45，不可突然坐起，可健侧卧位（右侧）,骨盆骨折,脑外科唐冬梅护士长会诊意见,绝对卧床抬高床头15-30翻身以右侧卧位为主可以抬臀运动,1原慧玲,王莎莎.82例硬膜下血肿患者术前病情观察及术后护理J.中国民间疗法,2012,20(5):67-68.,措施跟进及效果评价：胸带固定，位置平第4肋骨，抬高床头30，平卧位与右侧卧位轮流交替，并进行抬臀运动及四肢肌肉等长收缩锻炼,1王义云,郑丽娟.不稳定型骨盆骨折保守治疗76例针对性护理干预J.齐鲁护理杂志,2013,19(
8、18):37-38.,双侧多发 肋骨骨折,胸外科沈兰护士长会诊意见,正确使用胸带固定，位置平第4肋骨，可翻身,取何体位利于疾病的恢复？,疑 难 点 二,拍背是防止术后病人肺部感染的常用护理措施，但该患者是严重多发伤患 者，拍背可能后会引起哪些并发症？,翻 身 拍 背 的 益处,翻身拍背操作简单易行,拍背排痰利用物理定向叩击原理，排除和移动肺内细小气道中的痰液，并且使支气管平滑肌舒张，改善肺通气状况,翻身拍背可能的并发症,通过查阅文献发现：深呼吸及有效咳嗽咳痰，吹气球是预防肋骨骨折保守治疗预防肺部感染的主要措施，均未提及翻身拍背,有效的拍背胸廓会有一定的震颤，影响骨折愈合，骨折错位，引起血管、神
9、经损伤，重者发生内脏损伤，引起胸腔积气，血气胸，急性心力衰竭,沈兰护士长在多科联合护理会诊中指出：为防止骨折断端刺破周围脏器，暂时不能拍背,1张婉红，董蕙敏，王艳明.胸部手术后“翻身拍背”护理方法和体会.中华现代护理杂志.June26,2012，Vol.18,No.182李蕙兰.多发性肋骨骨折患者术后预防肺部感染的护理体会.临床心身疾病杂志.2015,2(10);21.,抬高床头30,肺部功能锻炼（深呼吸、有效咳嗽呼吸功能锻炼器、床上呼吸功能锻炼操等）,保证入量，遵医嘱使用抗生素，雾化吸入q8h,因此，该病人不建议翻身拍背因加强其他功能锻炼以预防肺部感染的发生,1,2,3,我科经常收治一些腹部
10、外伤的病人，很多结肠损伤的患者主要是行一期修复手术，而横结肠双腔造口术后还需进行二次手术，目前已经不多用于临床，该患者为什么选择这种手术方式？与单腔造口有何不同？何时回纳？, 疑 难 点 三,该病人从车祸到手术：13小时,该病人输血共4100ml,基于以上原因，患者不适合选择一期修复。,选 择 横 结 肠 双 腔 造 口 的 原 因,结肠造口可分为永久性造口及暂时性造口，其中暂时性造口多用双腔造口，永久性造口则多用结肠单腔造口。,横结肠双腔造口可以有效转流粪液，保护下端的吻合口，起到预防吻合口瘘的发生,横结肠造口术安全而有效，可完全减压、转流粪渣。减压满意率为85%95%。但有以下缺点，如造口
11、较大、护理不便。,一般3个月后行回纳手术，二次手术不需要再次探入腹腔，减少伤害,1朱平.朱建飞,朱俊强等,预防性回肠造口与横结肠造口的效果比较J实用临床医药杂志,2014,01(18):56-572周姣琳.邱辉忠,林国乐,结直肠吻合的预防性造口J中国现代手术学杂志,2011,02(15):65-66, 病 情 变 化 1,患者造口恢复排便排气，肠鸣音4-5次/分，停胃肠减压,恢复流质饮食，给予少量饮水，米汤，益力佳冲服，12:30患者出现阵发性腹痛，轻微腹胀，无呕吐，疼痛评分3分，给予暂禁食,患者腹痛腹胀断断续续持续5天，后逐渐缓解，重新开放流质饮食，少量多次，无不适主诉, 疑 难 点 四,肠
12、梗阻？症状主要为腹痛，阵发性绞痛，腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，病人常自觉有气体在肠内窜行，呕吐，腹胀，排气排便停止,益力佳服用不当？肠内营养在应用过程中会出现不同胃肠道症状,如腹胀、腹 泻、胃潴留等,从而影响肠内营养支持效果,1王海英,谭志平,周海,杨华.添加不同营养素的肠内营养对脑外伤患者预后及胃肠功能的影响J.医学临床研究,2017,34(2):362-363,368.,腹痛可能原因,脾切除术后2-3天血小板开始增高，于术后2-3 周血小板数量达到最高值，即术后峰值。术后3 周开始下降，约1-2月恢复正常值或接近正常值。脾脏切除术后血小板增多症最严重的并发症为 血栓-栓塞性疾病,文献记载为
13、2%-11%。血小板急剧升高，可能造成脑、肺、肢体及肠 系膜等部位的血栓形成。,参考文献：1郭峰.全脾脏切除术后血小板变化UI率及其临床意义，J中外医疗，2008,27:69 2陈国栋，杜丽，外伤性脾切除术后血小板的研究与治疗进展， J浙江创伤外科，2012,4,574-576,肠系膜血栓？,肠系膜血栓的观察要点：,肠系膜静脉血栓形成是脾切除术后较为严重的并发症，诊断不明确或治疗疏漏，往往会危及患者生命。观察要点：无明显诱因的腹痛、呕吐，呈持续性加重，腹部无固定压痛点，体征与症状不符；实验室与影像学检查：白细胞与血小板计数升高，不同程度的腹腔积液以及CT及血管造影检 查，对于早期准确诊断本病有
14、积极的作用。处理：手术与早期抗凝是治疗成功的关键。,参考文献： 1葛玲,薛彦俊,肖扬,封书德.脾切除术后肠系膜静脉血栓致肠坏死的诊治分析J.中国医药指 南,2012,(26):619. 2 陈灏珠.实用内科学(下册)M.11版.北京:人民卫生出版社,2001:1849. 3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科M.5版.北京:人民卫生出版社,1997:1455., 病 情 变 化 2, 疑 难 点 五,摄入不足？6月26日患者腹痛腹胀缓解，开放流质饮食，6月28日改半流质饮食，患者进食情况良好，饮食偏清淡,排出过多？钠的排泄主要通过肾脏，患者尿量正常，无明显增加的表现,低钠可能原因,疑 难 点 讨 论：,患者发生腹痛是否存在其他可能的原因？在预防肠系膜血栓中，我们还可以采取哪些措施？如何早期发现肠系膜血栓的发生？,疑难点,患者虽然已经是重度低钠，但没有任何症状，若不是查血电解质，根本无法发现，后果将不堪设想。患者出现低钠的原因不明，是否存在哪些遗漏的环节？,感谢您的指导！,博观而约取,厚积而薄发 苏轼,
