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1、,咳嗽与咳痰Cough and Expectoration,护理学院内科护理学教研室张玉萍,主要内容,一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断,学习目标,掌握：咳嗽与咳痰的概念、临床表现、 问诊要点、相关护理诊断；熟悉：咳嗽与咳痰的病因；了解：咳嗽与咳痰的发生机制。,定义,咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作咳痰（Expectoration）：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作,肺内高压空气喷射而出,声门开放、膈肌收缩,膈肌和肋间肌收缩，肺内压,声门关闭,短而深吸气,咳嗽的动作分步,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器
2、耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,咳嗽的发生机制,咳嗽对人体,有利,不利,咳痰的发生机制,痰：,气管、支气管的分泌物肺泡的渗出液,不包括口、鼻、咽喉部的分泌物,刺激,呼吸道分泌物,痰液,粘膜充血、水肿毛细血管壁通透性增高腺体分泌增多感染的坏死组织,咳嗽的流行病学调查,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽,大量使用抗菌
3、药物治疗无效,因诊断不清反复进行各种检查,患者痛苦,经济负担,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,神经精神因素,感染、肿瘤、变态反应性疾病、呼吸道异物等,胸膜炎、气胸,左心功能不全 肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血刺激神经反射性：膈下或肝脓肿、外耳道异物刺激,临床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰液的性状、颜色、量与气味（四）伴随症状（补充）（五）对机体的影响,临床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色 1.性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少，呈刺激性呛咳,
4、咳嗽有痰液，多为连续性,异物吸入、急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核,肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,临床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.时间,突发：吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压等,长期慢性发作：慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等,晨间：慢支、支扩夜间：肺结核、左心衰竭、肺癌,季节变化：慢支、哮喘,临床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色 3.音色,声音嘶哑,金属音调,犬吠样咳嗽,声音低微或无声,喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等,纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管,会厌炎、喉部疾患和气管受压,极度衰弱或
5、声带麻痹患者,临床表现,（二）咳嗽、咳痰与体位的关系、节律 随体位变动： 支扩、肺脓肿、慢支、大量胸水等 节律： 单发性喉炎、结核、气管支气管炎 连续性慢支、支扩 发作性异物吸入、哮喘等,临床表现,（三）痰液的性状、颜色、量与气味 1.性状 正常为白色粘痰粘液性慢性炎症浆液性渗出脓性感染血性支扩、肺癌、肺结核,分层现象：上层为泡沫 中层为浆液性或浆液性 下层为坏死组织,粘液脓性浆液脓性,临床表现,（三）痰液的性状、颜色、量与气味 2.颜色无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘黄色：大量脓细胞 黄绿色或翠绿色：绿脓杆菌感染粉红色浆液性痰：肺瘀血或肺水肿铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含变性血红蛋白）红
6、褐色或巧克力色：阿米巴肺脓肿黑色：长期吸烟、尘肺,临床表现,（三）痰液的性状、颜色、量与气味 3.量,痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿,痰量增多病情加重痰量减少病情好转痰量减少、全身中毒症状加重痰液引流不畅,临床表现,（三）痰液的性状、颜色、量与气味 4.气味 恶臭气味厌氧菌感染,临床表现,（四）伴随症状伴发热：感染伴胸痛：病变累及胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺癌等伴喘息：哮喘、肺水肿伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、气道异物等伴咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌,临床表现,（五）对机体的影响1.呼吸系统呼吸肌疲劳、肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.心脑血管系统血压升高
7、、心脏负担加重脑血流减少，咳嗽晕厥,临床表现,（四）对机体的影响3.心理焦虑、烦躁、头痛、失眠、注意力不集中等4.其他食欲减退、能量消耗、消瘦手术伤口裂开、肋骨骨折、疝气、尿失禁等,问诊要点,有无相关疾病史、诱发加重及缓解因素咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡眠的关系，有无季节差别痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系能否有效咳嗽、咳痰,问诊要点,有无伴随症状对功能性健康型态的影响：压力与应对型态的改变诊断、治疗与护理经过,相关护理诊断,清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量睡眠型态紊乱潜在并发症：自发性气胸,病例（1）,林女士，58岁，“反复咳嗽6年余”。6年前无明显诱因出现
8、阵发性咳嗽，非刺激性，偶伴少许白粘痰，夜间明显。反复就诊，予“止咳”处理，仍反复咳嗽。 对于这一位患者，应该如何询问患者的病史？存在哪些护理诊断？,思考题,咳嗽、咳痰的问诊包括哪些内容？随体位改变咳嗽、咳痰增加，见于疾病？,小结,记住：咳嗽、咳痰的定义 咳嗽、咳痰的临床表现应用：问诊要点与护理诊断,咯血Hemoptysis,护理学院内科护理学教研室张玉萍,主要内容,一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断,学习目标,了解：咯血的病因与发生机制；掌握：咯血的概念、临床表现、 问诊要点、相关护理诊断。,定义,咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸道任何部位出血经
9、口排出,包括大量咯血、血痰、痰中带血,病因与发病机制,1.呼吸系统疾病 常见病因支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血等,病因与发病机制,2.心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、急性肺水肿或急性左心衰竭、肺梗死等,病因与发病机制,3.全身性疾病血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性疾病急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等其他：气管或支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等,病因与发病机制,血管因素,血液因素,+,病因与发生机制,血管通透性增高 炎症血管破裂
10、血管壁侵蚀炎症、溃疡血管瘤破裂支扩血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压止血、凝血功能障碍血小板减少、凝血因子改变、收缩不良等,机械损伤,临床表现,1. 咯血的量每日咯血量在100ml内为小量咯血。每日100500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血,咯血量与病情严重程度不成正比！,临床表现,2. 咯血时的表现咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血时：呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧感,临床表现,3. 咯血颜色与性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿粘稠暗红色
11、：肺梗死,临床表现,4. 大咯血并发症窒息咯血突然减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱抓或指喉头很快发生紫绀、呼吸音减弱、意识障碍、进而呼吸心跳停止,直接致死的重要原因,临床表现,4. 大咯血并发症肺不张 血块阻塞支气管咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失继发感染 血液滞留于支气管咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧局部干、湿啰音,临床表现,4. 大咯血并发症失血性休克大咯血后出现烦躁不安、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、少尿等,失血性贫血,问诊要点,（一）与咯血有关的疾病史或诱发因素（二）确认是否为咯血（三）咯血量、色、性状和持续时间（四）伴随症状（五
12、）有无并发症（六）咯血对功能性健康型态的影响,问诊要点,（一）与咯血有关的疾病史或诱发因素 年龄、居住史、结核接触史、心肺疾病史等 有无用力、感染等诱发因素,问诊要点,（二）确认是否为咯血少量咯血与上呼吸道出血鉴别鼻衄 、咽部出血、牙龈或舌出血大咯血与呕血鉴别,咯血与呕血的鉴别,问诊要点,（三）咯血量、色、性状和持续时间,是痰中带血还是整口咯血？估计一天的咯血总量？是暗红色还是鲜红色？,初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？,问诊要点,（四）伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿等伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌等伴刺激性干咳：在老年人多见于肺癌，青少年多见于支气管内膜结核伴
13、皮肤粘膜出血：流行性出血热、血液病、结缔组织病等,问诊要点,（五）有无并发症窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等表现（六）咯血对功能性健康型态的影响压力与应对型态的改变少量咯血：不安、紧张、失眠，不敢用力咳血或屏气大咯血：恐惧、心率增快、血压升高,相关护理诊断,有窒息的危险体液不足有感染的危险焦虑恐惧,病例,李某，男，大学生，22岁。因反复咳嗽、咳痰10年，加剧1周并咯血100ml入院。患者咳嗽、咳痰已10年，痰量逐年增多，咳黄色脓痰，有时带有腥味，每日可达200ml左右。间断发热，有时可达39，有时仅为低热。10年中共计咯血13次，有时为痰血，有时每天10余口，有时400mld。近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重、黄脓痰，粘稠，量骤增，发热38.9。入院前1天咯血100ml。否认肺结核史，家族史无异常。,思考题,咯血的问诊要点？大咯血过程中易发生哪些并发症？患者大咯血后出现持续发热、咳嗽加剧，右肺出现干、湿啰音，考虑患者出现了什么情况？,小结,记住：咯血的定义 咯血的临床表现应用：问诊要点与护理诊断,
