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1、单纯疱疹病毒复发感染及其与妊娠等热点问题探讨,单纯疱疹病毒复发感染及其与妊娠等热点问题探讨单纯疱疹病毒复发感染及其与妊娠等热点问题探讨概述.单纯疱疹病毒（ , ） 双股病毒，分和两种亚型 型主要引起单纯疱疹,型主要引起生殖器疱疹全球发病率第二的性传播疾病,是西方发达国家生殖器溃疡的最常见原因2,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。,单纯疱疹病毒复发感染及其与妊娠等热点问题探讨单纯疱疹病毒复发,概述,.单纯疱疹病毒（ , ）,双股病毒，分和两种亚型,型主要引起单纯疱疹,型主要引起生殖器疱疹全球发病率第二的性传播疾病,是西方发达国家生殖器溃疡的最常见原因,2,概述.单纯疱疹病毒（ ,
2、 ） 双股病毒，分和两种亚型,易传播 :人是单纯疱疹病毒唯一的自然宿主可在人体内建立终生潜伏可因各种非特异性刺激引起复发,单纯疱疹病毒的特点,正常人群中为无症状病毒携带者，病毒以潜伏状态存在。,3,易传播 :人是单纯疱疹病毒唯一的自然宿主单纯疱疹病毒的特点正,感染的类型,原发感染(显性感染, 症状较重,病程长)潜伏感染(无临床表现,缺乏病毒抗原，但有病毒基因组, 可检测到)亚临床感染( 无症状型,并非真正无症状,皮疹小不典型)复发感染(原发部位,较原发轻,时间短),4,感染的类型原发感染(显性感染, 症状较重,病程长)4,讨论内容,单纯疱疹病毒复发感染 感染与妊娠的关系,5,讨论内容5,是通过
3、与宿主细胞的吸附、进入、脱壳、基因激活、复制增殖而完成一个感染过程。 潜伏感染：感染宿主在机体持续存在而无临床症状；缺乏病毒抗原，有病毒基因组的存在。 复发感染：病毒基因激活后病毒开始复制,形成疱疹性损害。,单纯疱疹发病机制,6,是通过与宿主细胞的吸附、进入、脱壳、基因激活、复,潜伏感染,等立即早期蛋白表达,早期蛋白表达,晚期蛋白表达,病毒激活复发 !,级连表达,7,潜伏感染等立即早期蛋白表达早期蛋白表达晚期蛋白表达病毒激活,潜伏机制研究的热点,潜伏相关转录体（ ）是病毒在潜伏期间大量存在和被转录的一组。被认为在病毒潜伏的建立、维持与再激活过程中起重要作用。,8,潜伏机制研究的热点 潜伏相关转
4、录体（ ）是病毒,单纯疱疹病毒感染的临床表现,.初发感染: 原发感染非原发感染.潜伏感染.复发感染,易传播，正常人群中为无症状病毒携带者，病毒以潜伏状态存在。,9,单纯疱疹病毒感染的临床表现 .初发感染: 易传播，正常人,原发感染,首次感染全身症状和局部症状明显，病程较长症状出现于感染后天（平均天）皮肤、粘膜病损,皮疹初为斑疹、丘疹,局部簇集的小水疱 常伴有发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状。,10,原发感染首次感染10,潜伏感染和复发,复发时间：潜伏感染后个月左右持续时间：天复发频率：个体差异较大发生部位：与原发感染相同症状表现：发疹前数小时天 局部不适感：瘙痒，烧灼，刺痛， 隐痛，
5、麻木，会阴坠胀感病程较初发短，皮损数目较少，分布不对称，自觉症状轻微，全身症状少见。,11,潜伏感染和复发 复发时间：潜伏感染后个月左右11,复发感染的诱发因素,病毒长期潜伏在患者局部的感觉神经节内，伺机活动；在人体抵抗力下降时如患有发热性疾病、感冒过度疲劳、睡眠不足、精神紧张（紧张恐惧）过度日晒、胃肠功能紊乱时易复发；人体对单纯疱疹病毒感染不能产生永久性免疫力。复发性单纯疱疹患者常有细胞免疫缺陷的问题，,12,复发感染的诱发因素病毒长期潜伏在患者局部的感觉神经节内，伺,潜伏感染和复发,潜伏,潜伏,三叉神经节骶尾神经节,非特异性剌激,免疫功能下降,13,潜伏感染和复发 潜伏潜伏三叉神经节骶尾神
6、经节非特异性剌,原发性,复发性,初发与复发,14,原发性复发性初发与复发14,15,15,治疗现状,传统治疗:一定程度上缩短病程、减少排毒和促进愈合 缺点:不能彻底清除病毒与防止潜伏感染和复发 研发预防性和治疗性疫苗是解决感染性疾病最有效和最 有前景的方法,防 治 策 略,16,治疗现状防 治 策 略16,国外指南推荐的治疗方案,、初发患者: 阿昔洛韦,每日次，或, 每日次,共。泛昔洛韦,每日次,共。伐昔洛韦,每日次,共 。 、复发患者: 阿昔洛韦,每日 次或,每日次或,共。泛昔洛韦 ,每日次,共 。伐昔洛韦,每日次,共或,每日次,共。 间歇疗法：伐昔洛韦,每日次 月,17,国外指南推荐的治疗
7、方案 、初发患者: 阿昔洛韦,每日,防 治 策 略,复发次数次年),抑制治疗可使复发危险降低。该疗法对于复发次数较少的患者也同样有效。每日服用阿昔洛韦长达年和服用伐昔洛韦或泛昔洛韦年的安全性和有效性已获得证实。,18,防 治 策 略复发次数次年),抑制治疗可使复发危险降,版指南,长期抑制疗法对于发作频繁（每年发作次数次）的患者，可采用长期抑制疗法，其目的在于减少服药期间的发作次数，降低传染性，减轻患者心理压力。但尚无证据表明抑制疗法可以有效阻止停药后复发。 参照国外指南与用药经验。推荐方案：阿昔洛韦，口服，每日次；或伐昔洛韦，口服，每日次。需长期连续给药，其疗程视患者需求和疗效而定，多主张年甚
8、至更长时间。,19,版指南长期抑制疗法19,我们：伐昔洛韦,每日次一月月， 第月，日，第月：隔日 月 病毒培养，,20,20,长期抑制疗法的价值,口服伐昔洛韦可以获得：长期抑制疗法年，可以减少复发的频率可以减少复发患者的传播；可以减少无症状亚临床排毒；长期治疗安全性有保障,安德鲁斯临床临床皮肤病学（第十版）,21,长期抑制疗法的价值口服伐昔洛韦可以获得：安德鲁斯临床临床皮肤,典型病例,梁,男岁,龟头冠状沟集簇性水疱年, 每月发次,阿昔洛韦日半年 中华医学杂志,() 英文版报道 我国南方例生殖器疱疹复发型野生株中扩增克隆出糖蛋白基因序列。结果: 将野生株和株序列与氨基酸序列同株比较,发现其同源性
9、为,氨基酸同源性为 治疗方案日天日 天日 天 日天隔日天日 天 对阿昔洛韦的敏感性降低可能是由病毒胸腺嘧啶激酶或 聚合酶的突变引起。这些变异株的毒力与野生型病毒株相似。,22,典型病例 梁,男岁,龟头冠状沟集簇性水疱年,中医药治疗,局部治疗：原则：清热解毒，燥湿杀虫。常用药物：马齿苋、青黛、土茯苓、蛇床子、蚤休、公英、苦参、半枝莲、大黄、白鲜皮等外洗或湿敷。全身治疗：原则：发作期治疗重在祛邪,治法为清热利湿解毒;非发作期治疗重在扶正祛邪,标本兼顾,治法为清热解毒或清热燥湿。常用药物：板蓝根、甘草、泽泻、柴胡、龙胆草、生苡仁、大青叶、当归、栀子、虎杖、黄柏、白花蛇舌草、马齿苋、车前子、赤芍、土茯
10、苓、苍术、黄芩、生地、木通、公英、银花、地丁等。,防 治 策 略,23,中医药治疗局部治疗：防 治 策 略23,单纯疱疹病毒与妊娠的问题？,、感染与妊娠的相互影响 、孕母感染、母婴传播途径、新生儿感染 、孕妇感染的检测评估、分娩方式与防治,24,单纯疱疹病毒与妊娠的问题？、感染与妊娠的相互影响 24,妊娠一种特殊状态孕妇的生理与病理与正常人群有差异易初发或潜伏感染复发可通过胎盘感染胎儿引起流产、死胎、畸形,25,25,单纯疱疹病毒与妊娠,尽管生殖器疱疹合并妊娠很常见，但小孩患新生儿疱疹的危险性并不大，特别是当在妊娠后期（妊娠第月）之前就患上了生殖器疱疹。 在活产儿中新生儿疱疹的发病率：美国：，
11、英国：，澳大利亚和法国：，荷兰：。大多数患有生殖器疱疹的妇女能够生出健康的小孩,26,单纯疱疹病毒与妊娠 尽管生殖器疱疹合并妊娠很常见，但小孩患,在怀孕之前就患过生殖器疱疹的妇女，将传播给其婴儿的危险性很低。由于她们的免疫系统已经产生了抗体，这种抗体能够由血液通过胎盘进入胎儿体内。即使在分娩时产道内有活动，抗体也有助于保护小孩。医生会采取措施来保护孩子的。,27,在怀孕之前就患过生殖器疱疹的妇女，将传播给其婴儿的危险性,感染与妊娠的相互影响,妊娠可能影响的病情、复发率与复发的严重程度妊娠期间 感染对妊娠结局无显著影响临近分娩时的感染和新生儿 感染和相关疾病有关,28,感染与妊娠的相互影响 28
12、,研究显示，妊娠期天然杀伤细胞 ()的细胞毒性减弱，可减少胎儿对胎盘的排斥反应，但却使母体更易感染 。且在妊娠期首次感染病情较非妊娠妇女严重，可导致新生儿疱疹性脑病、疱疹性肝炎或播散性感染 , , . . .,29,研究显示，妊娠期天然杀伤细胞 ()的细胞毒性减弱，可减少胎儿,孕母感染,妊娠期母体更易感染 ，且在妊娠期首次感染病情较非妊娠妇女严重母亲妊娠中感染的时间是新生儿是否发病与疾病的严重程度的决定因素。,30,孕母感染 妊娠期母体更易感染 ，且在妊娠期首次感染病情较非妊,孕母感染,妊娠前三个月感染，可经胎盘感染胎儿,引起流产、死胎、胎儿畸形 罕见妊娠后三个月发生原发感染，对孕妇影响较大，
13、孕妇易发生严重病变,: : , . , .,31,孕母感染 : : , . , . 31,母婴传播途径,宫内感染 经胎盘感染 经宫颈逆行感染 多见 产道感染 选择剖宫产,32,母婴传播途径 宫内感染32,胎儿感染,胎儿与新生儿感染都来自母亲是否感染取决于母亲的感染与免疫状态母亲妊娠期首次感染 所产婴儿 发病率 ,而复发性患者所产婴儿 发病率不到 . . (). .,33,胎儿感染 胎儿与新生儿感染都来自母亲33,新生儿感染,主要为感染 病死率高新生儿感染者较感染者预后好 中枢神经系统受感染的新生儿能发育障碍 复发性较原妊娠期发性发生新生儿感染的机会明显低,34,新生儿感染 主要为感染 34,新
14、生儿感染发病率, , ( ),.,35,新生儿感染发病率 ., 35,新生儿感染的表现,全身播散型 中枢神经系统感染型 局限性感染型,36,新生儿感染的表现 全身播散型 36,产时与产后感染,播散性疾病 ( )脑炎 ( ) 皮肤，眼睛和口腔 ( ),.,37,产时与产后感染播散性疾病 ., 37,病原学检查,细胞培养 金标准抗原检测血清抗体检核酸检测,38,病原学检查细胞培养 金标准38,细胞培养鉴定标准株,细胞,感染(),39,细胞培养鉴定标准株细胞感染()39,检测病毒抗体?,阳性 近期感染 三月 阳性 长期存在？ 优生优检测,40,检测病毒抗体? 阳性 近期感染 三月 40,或实时检测病
15、毒 组织样本：皮损，疱液或粘膜， 羊水 敏感性 ： 特异性 ： 优点 ： :最敏感的方法，结果快 实时：快速扩增， 定量分析病毒载量,41,或实时检测病毒 41,如果母亲在妊娠最后三个月中患上生殖器疱疹，其小孩发生新生儿疱疹的危险性最大。这是由于新近感染疱疹的母亲还未产生足够的抗体来抵抗病毒，因而在小孩出生之前和出生时，就不能得到自然的保护。此外，新近获得的生殖器感染通常很活跃，因此很可能在分娩期间，会有病毒出现在产道中,42,如果母亲在妊娠最后三个月中患上生殖器疱疹，其小,对于孕妇感染的普遍性以与危害性已经引起人们的过度重视。妊娠晚期首次感染 是垂直传播的最大危险因素，因此预防和处理妊娠晚期
16、 感染是降低胎儿或新生儿感染的关键。,43,对于孕妇感染的普遍性以与危害性已经引起人们的过度重视。妊,妊娠合并生殖器疱疹的治疗,妊娠期原发生殖器疱疹或复发，可应用阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗，剂量见下表。由于阿昔洛韦和伐昔洛韦尚未被批准应用于孕妇，因而在治疗之前应签署知情同意书。目前，在应用抗病毒治疗后，尚未发现胎儿畸形的病例，长期影响尚未进行评估,44,妊娠合并生殖器疱疹的治疗 妊娠期原发生殖器疱疹或复发，可应,(),45,45,妊娠合并生殖器疱疹的抗病毒疗法,: , , , ,46,妊娠合并生殖器疱疹的抗病毒疗法 妊娠原发感染复发感染抗病毒药,分娩方式,自然分娩：妊娠早中期感染，可以从妊娠周起取
17、阴道分泌物进行病毒培养。如果连续两次培养阴性，并且分娩时无生殖器疱疹皮损，可以进行自然分娩 剖宫产术 ：如果妊娠后三个月初次感染，目前分娩方式尚未达成共识。多数指南倾向于在妊娠最后周行剖宫产术, : : , . : . , .,47,分娩方式 自然分娩：妊娠早中期感染，可以从妊娠周起取阴道分泌,防治措施,重视孕前与孕期教育，使易感个体了解其危险性，避免过度紧张。作为临床医师也应当注意单纯疱疹病毒严重并发症的发生及其不可预测性。以期同妇产科医师共同配合，达到最好的解决效果,48,防治措施 重视孕前与孕期教育，使易感个体了解其危险性，避免,我们已经开展的工作,型特异性抗原,保护性抗原,治疗,诊断,被动免疫,主动免疫,蛋白疫苗,核酸疫苗,基因工程抗体,潜伏和抗复发,的抗凋亡作用,49,我们已经开展的工作型特异性抗原保护性抗原 治疗诊断被动免疫主,Thank You !,新书出版,病毒性皮肤病学 人民军医出版社 ( ) 杨慧兰主编 傅志宜 王侠生主审,50,Thank You !新书出版病毒性皮肤病学 人民军医出版,51,51,谢谢,谢谢,
