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1、静脉血栓栓塞（VTE）的介入治疗,周朋利 韩新巍 郑州大学第一附属医院介入科,静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病,深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。VTE 是一个严重的健康问题,1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 19982. Goldhaber SZ. J
2、 Am Coll Cardiol 1992;19:246247,VTE形式严峻,常见血管疾病 涉及多个学科,症状隐匿 易被忽视,费用高昂沉重负担,无症状,研究现状和发展动态,VTE的风险因素维柯氏三角（Virchows triad）,静脉穿刺化学刺激静脉血管破坏创伤或手术留置导管,恶性肿瘤妊娠及围产期雌激素治疗炎性肠道疾病脓毒血症易栓症,左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞,Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn,
3、 Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S400S; Bennet PC et al. Thromb Haemost 2009;101:10321040,一般资料,收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例；年龄（4312）岁（981岁），病程6小时10年左侧 801 例（81.2%），右侧 122 例（12.4%），双侧 63 例（6.4%）混合型 476
4、例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%）,病因分析（986例）,恶性肿瘤 80例 8% 骨折及创伤 148例 15%长期卧床 158例 16%手术后 227例 23%结蹄组织病 42例 4%妊娠及产后 121例 12%劳累久坐 69例 7%服用药物史 19例 2%下肢感染静脉炎 25例 3%无明显发病原因 97例 10%,肺栓塞,症状性肺栓塞 118/986（12%）致死性肺栓塞 9/986(0.9%)，其中1例为滤器后，出现致死性肺栓塞,深静脉血栓与肺栓塞, 50%深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 75% 90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下
5、腔静脉 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱,深静脉血栓与肺栓塞,肺栓塞(MRA),肺栓塞(CTA),肺栓塞临床表现,一般症状 呼吸困难、胸痛及咯血 多数仅有一两个症状 一般体征 颈静脉充盈、搏动,DVT临床表现,一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 “三联” 严重表现 股青肿 股白肿 “五联”,临床体征的意义,据下肢肿胀平面可估计血栓的上界 小腿中部以下水肿病变腘静脉 膝以下水肿疼痛股浅静脉 大腿中部以下水肿股静脉 臀部以下水肿髂总静脉 双侧下肢水肿下腔静脉,分型示意图,周围型 中央型 混合型,危 害, 急性肺栓塞 11% 1h死亡 未治疗死亡率25-30% 适当治疗死亡率8%,危 害,
6、深静脉血栓 血栓脱落 肺栓塞 血栓后遗症,剖宫产后左下肢肿张,Cockett综合征,1965年由Cockett提出，又称左髂总静脉压迫综合征 解 剖 因 素 右髂总动脉横跨左髂总静脉 前方动脉，后方骨骼,前方髂动脉，后方骶骨岬髂静脉夹缝中求生存,术中发现,Cockett综合征： 左髂总静脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损,左髂总静脉开口处大块状充盈缺损,左髂总静脉开口处严重狭窄典型cockett征象,髂外静脉、股总静脉、股浅静脉管腔内大量充盈缺损,Cockett综合征,特殊性： 占下肢静脉血栓的大多数 血栓不易脱落 极少引起肺栓塞 无需腔静脉滤器置入,2012 中国DV
7、T指南-诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,疗效观察与评价,治疗方案制定腔静脉滤器置入、单纯插管溶栓、血管内支架的置入,确定血栓位置、范围、性质、Cockett 综合征？,综合评价血栓脱落的可能性,临床治疗步骤,彩超 CT MRIDSA造影,DVT治疗的目的,预防、减少肺栓塞的发生、死亡促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发保存瓣膜功能，降低PTS的发生率,治疗方法, 内科治疗 抗凝 溶栓 对症处理 外科治疗 血栓切除 Fogarty导管取栓 介入治疗时效性、安全性 综合性、长期性 腔静脉滤器置入 腔内溶栓 股静脉腔内成形术及支架置入术 机械
8、性祛栓,新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石,2012中国DVT指南-建议DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率,N Engl J Med 1999; 340:901-907,双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327
9、例患者。,2012中国DVT指南：新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）进入最新指南,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,介入治疗,安全性 急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞 机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症,介入治疗,时效性 一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少
10、静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期,介入治疗,综合性 急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除 伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效,介入治疗,长期性 综合性介入治疗后，宜继续抗凝12个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发,介入治疗, 方法 腔内滤器置入 腔内溶栓 腔内溶栓+球囊扩张 腔内溶栓+球囊扩张+内支架置入,导管溶栓的优势,可使高浓度的的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果 减少溶栓药物总量 减少大剂量
11、溶栓药造成全身纤容溶血症 缩短溶栓时间 减少出血并发症的风险 有效保护瓣膜功能,前溶栓后,腔内溶栓,腔内溶栓,溶栓导管实物图,腔内溶栓与球囊扩张成形,左髂总静脉开口处显著狭窄,Cockett综合征,髂总静脉血管球囊扩张成形,髂总静脉血管内支架 置入,髂总静脉造影显示血流通畅,腔内成形及支架植入,病例三：造影示左髂静脉闭塞，左股腘静脉血栓形成，7日后行支架置入术,腔内成形及支架植入,同前病例，支架置入后半年经足背静脉顺行造影复查,腔内成形及支架植入,病例：造影示左髂总静脉受压综合征，行支架置入术,腔内成形及支架植入,支架置入术后三年后复查,常用腔静脉滤过器,临时性腔静脉滤器 Antheor Te
12、mporal Filter（ATF） LGT Tempofilter（LGTTF）永久性腔静脉滤器 Greenfield Filter（GF） Birds Nest Filter（BNF） Simon Nitinol Filter（SNF） Trap Ease Filter（TEF） LGMVena Tech Filter（LGMVTF） LPVena Tech Filter（LPVTF）临时、永久两用腔静脉滤过器 Gnther Tulip Filter（GTF） OptEase Filter（OEF） 国产ZQL型可回收式腔静脉滤器,常见的永久性滤器,Greenfield FiltersBo
13、ston,Newest Entrant,Birds nest Cook,Simon Nitinol Bard,Trap Ease Cordis,常见的可选择性滤器,Gunther Tulip Cook,Recovery Filter Bard,OptEase Cordis,AegisyTM Filter 先健,Tempofilter II,贝朗滤器（最长可放置3个月）,IVC滤器和DVT,对于PE高危病人起到暂时性预防PE的作用不像抗凝治疗，滤器对DVT无预防作用，对于DVT的病程进展和复发亦无预防作用,滤器植入适应症,绝对适应症1、已经发生PE或下腔、髂股静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：
14、存在抗凝禁忌症；抗凝过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者；2、PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者；3、髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓；4、诊断为易栓症且反复发生PE者；5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者；4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4,中华医学会放射学会介入组2011年专家共识,滤器植入适应症,相对适应症主要为预防性滤器植入，选择需谨慎。1、严重创伤，伴有或可能发生下肢DVT；2、临界性心功能储备伴有下肢DVT；3、慢性肺动脉高压伴高凝状态；4、高危险因素如
15、肢体长期制动、重症监护者；5、高龄、长期卧床伴高凝状态。,中华医学会放射学会介入组2011年专家共识,滤器植入禁忌症,绝对禁忌症：慢性下肢深静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者相对禁忌症：严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径,中华医学会放射学会介入组2011年专家共识,腔静脉滤器置入术,注意事项 滤器置入前均须做下腔静脉造影（导管插至健侧髂静脉），以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置 肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上 双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一
16、侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入 滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定,腔静脉滤器置入术,近期并发征 远期并发症 穿刺部位血肿 再发肺梗 深静脉血栓形成 下腔静脉血栓形成 滤器位置不当 下腔静脉壁穿通 滤器张开不全 滤器移位,合理使用滤器、尽量使用临时滤器、慎用永久性滤器,急性肺栓塞治疗,对于初次发作VTE即表现为PE的患者如果没有出血风险并且能够很好的监测凝血功能，需长期抗凝治疗(1A证据)对于大多数患者不建议溶栓治疗(1B证据)。血流动力学不稳定或者休克患者的病死率高达58，血流动力学稳定者则仅为15。对于发生血流动力学不稳定的患者，在没有明显出血禁忌的情况下，推
17、荐立即全身溶栓治疗(1B证据)，相对于肺动脉置管溶栓来说，指南更推荐经外周静脉、短时间(如静脉应用2小时)溶栓(1B证据)。对于大多数PE患者，指南不推荐肺动脉导管介入治疗(1C证据仅仅对于那些有严重出血风险或者一般状态很差的患者，才考虑导管局部溶栓、导管取栓或手术取栓。 美国胸科医师学会抗栓指南,肺动脉溶栓术, 单纯导管溶栓：经股静脉引入普通导管至肺动脉，造影明确血栓部位后，再更换专用灌注导管。在导丝配合将导管埋入血栓中，而后经导管灌注溶栓药物,肺动脉溶栓术,导丝引导下导管搅拌溶栓术 可碎裂大块PE栓子，立即解除肺动脉阻塞，度过急性期。此术联合导管介导局部溶栓治疗血流动力学减弱的大块PE，临
18、床有效率94%。,血栓清除术,1、普通机械血栓碎裂术2、流变溶解导管术3、其他机械溶栓术 Amplatz机械溶血栓导管术 Gunther抽吸法血栓清除导管术 旋转血栓切除术,治疗,局部机械取栓术 Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓,Amplatz Thrombectomy Device（ATD）,Amplatz Thrombectomy Device（ATD）,Straub血栓旋切治疗肺动脉栓塞,美国胸科医师学会（ACCP）指南 2006 静脉血栓栓塞症的预防 普通外科手术 血管外科手术 妇产科手术 泌尿外科手术 腹腔镜外科手术 骨科手术 创伤、脊髓损伤和烧伤 神经外科 癌症患者 危重监护 长途旅行,预 防,方法与措施 早活动、多活动 早期抗凝、充分抗凝 肝素、低分低分子肝素、华法令 气压泵、弹力袜的应用,预 防,71,友好相处 通力协作,内科外科影像介入重症,谢谢 !,
