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1、颅内动脉瘤介入治疗的围手术期护理,神内三 李璇,病例,患者王勇，男，42岁，主因“突发头痛、恶心呕吐4小时”以“”蛛网膜下腔出血”于2010-09-25收入神内三病房。既往史：心率失常房早病史3年，否认 高血压和糖尿病,现病史：,患者今日中午无明显诱因出现剧烈头痛，伴有一过性意识障碍，恶心呕吐，吐胃内容物，头部CT示：蛛网膜下腔出血，急诊DSA示：右侧后交通动脉瘤破裂出血所致蛛网膜下腔出血，未予手术介入治疗收入院。,查体：,双侧血压13080mmHg,神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，光反应正常，四肢肌力正常，颈强二横指心率不齐，平均心率97次分。,治疗：,目前给予脱水、降颅压，防治脑血管痉
2、挛，预防应激性溃疡治疗。并尽快完善心脏及脑血管相关检查。,主要用药,静点：尼莫地平注射液10mg 微量泵Q12h甘油果糖注射液250ml Q12h法莫替丁20mg入壶Q12h甘露醇125mlQ8h0.9%氯化钠250ml 依达拉奉30mg Bid,口服：氨酚羟考酮1片Q8h酚酞片200Mg Qn,护理问题,潜在并发症：再出血潜在并发症 ：脑血管痉挛潜在并发症：消化道出血便秘生活自理能力全部缺陷焦虑,出院指导：,戒烟限酒，卧床休息，按时服药，监测血压，保持大便通畅，避免用力，1个月后复查CT,3个月后复查DSA。饮食宜以低盐、低脂、低胆固醇、富含纤维素食物为主。如头痛加剧或有病情变化及时就诊。,
3、定义,颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，具有反复发作的潜在危险性。,以下原因可能导致动脉瘤,高血压或脑内动脉硬化 脑血栓形成 某些类型的感染（也叫做细菌性动脉 瘤） 头部的创伤 遗传 吸毒如可卡因,依动脉瘤部位分为：,颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。,依动脉瘤大小分为：,直径小于0.5cm属于小型。直径在061，5cm为一般型。直径在1625cm属大型。直径大于25cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性
4、动脉瘤约占20，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。,动脉瘤破裂出血临床表现：,中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。,国际常采用Hunt五级分类法：,0级 未破裂动脉瘤 1 级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 2级 中-重度头痛，颈项强直，脑膜刺激征 ，颅神经麻痹。 3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级 昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强直或
5、自主神经功能紊乱。5级 深昏迷、去脑强直，濒死状态。,脑动脉瘤诊断,CT扫描：一种特殊的X线检查，可以看到流入脑组织的血液 腰椎穿刺：对于CT扫描正常者，建议进行腰椎穿刺抽取其中的脑脊液进行检查核磁共振MRA:是无创的检查方法，可诊断未破裂的动脉瘤。,脑动脉瘤诊断：,血管造影：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。,治疗方法：,保守治疗外科夹闭术血管内弹簧圈栓塞术,血管内弹簧圈栓塞术
6、,首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将GDC放入动脉瘤腔内。这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。,术前护理,心理护理：栓塞方法是一项新的治疗方法，由于患者对这项技术不了解，担心手术不成功及费用问题而产生紧张、恐惧、焦虑心理。要求护士与患者进行沟通，建立良好的护患关系，告知手术目的、方法、注意事项、术中配合等，让患者了解该手术创伤小、痛苦小。不用开颅的特点，并介绍成功案例想，消除患者焦虑、紧张的心理状态，以配合医生成功实施手术。,术前护理,做好血、尿、便常规，出、凝时间，肝、肾功能。心电图及胸片检查，以了解患
7、者全是情况。双侧腹股沟备皮全麻病人12h,禁饮6h.术前导尿碘过敏实验,术后护理,卧位 1 去枕平卧位6-8小时，然后取平卧位，床头抬高15-302 穿刺肢体制动24小时，禁止曲膝曲髋,术后护理,穿刺部位的观察 术中全身肝素化，术后股动脉穿刺处易出血，形成皮下血肿。术后应加强巡视，严密观察穿刺部位有无渗血、肿胀及血肿形成。术后局部按压30min，然后用绷带加压包扎24h，穿刺点置2沙袋压迫止血6-8h，24h后解除绷带。,术后护理,足背动脉搏动的观察 每2h观察记录一次足背动脉搏动情况，肢体末端温度、皮肤情况，并注意双侧对比及与术前对比，连续测四次。如果出现足背动脉搏动减弱或消失、肢端温度下降
8、、皮肤苍白、下肢麻木等症状,应立即通知医生及时处理。,术后护理：,术后24h内监测患者神志、瞳孔、生命体征、尿量、神经功能变化。记录24h尿量。患者在清醒后可进食清淡易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水以利于造影剂的排出，24h尿量应在2000ml以上。术后有胃肠道反应者，给予对症处理。,术后并发症,动脉瘤破裂再出血动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便、剧烈活动,动脉瘤破裂出血,措施:避免情绪激动、精神紧张保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。术
9、后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅内压增高症状。及时按医嘱给予止血药物、脱水药物及镇静药物控制收缩压在150 mm Hg 以内,术后并发症,血栓栓塞血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入的最主要并发症，各种原因造成的脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不足，相对的高凝状态是发生血栓栓塞的主要诱因。,措施,术后密切观察穿刺肢体有无疼痛和感觉障碍，足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色、温度、痛觉是否正常，若有则提示有股动脉栓塞的可能。在生命体征稳定的情况下鼓励患者早期进行自行翻身，加强肢体被动与主动活动，按摩或使用弹力长筒袜，以降低血栓的发生率。,措施,患者术后需常规皮下注射速碧林，稳定后应继续服用阿司匹林等，以期达到有效抗凝抗血小板,术后并发症,脑血管痉挛是血管内介入治疗术后最常见的并发症。其发生主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关,措施,对脑血管痉挛患者应用提高血压、增加血容量和血液稀释度的3H治疗。按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善脑缺血。但此药可引起血压明显下降，用药过程中应严格掌握用量及速度。 血压维持在110140/7090mmHg,谢谢,
