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1、围手术期预防患者压疮的护理,1,围手术期预防患者压疮的护理1,压疮的定义,压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。术中压疮是指是指在手术的特殊情况下，患者不能自主翻身，由手术体位导致身体局部组织受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。手术中压疮患者的发生率3%-5%，其中外科手术的患者压疮发生率更高，占手术室安全隐患的第四位。,2,压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续,压疮的分期（2007NPUAP）,1： 期:红斑期（瘀血红润期 ）2：期:水疱期（炎性浸润期 ）3：期:溃疡期（浅度溃疡
2、期 ）4：期:坏死期（坏死溃疡期 ）5：可疑深部组织损伤的压疮6：不可分期的压疮,1,2,3,4,5,6,3,压疮的分期（2007NPUAP）1： 期:红斑期（瘀血红润,压疮的分期,一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。,4,压疮的分期 一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红,压疮的分期,二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组
3、织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。,5,压疮的分期 二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡,压疮的分期,三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。,6,压疮的分期 三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但,四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂
4、，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。,压疮的分期,7,四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满,深部组织损伤区：由于压力或和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的
5、水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。,压疮的分期,8,深部组织损伤区：由于压力或和剪切力造成皮下软组织,不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。,压疮的分期,9,不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏,术中压疮的临床特点,发生的时间：术后几小时6天，13天
6、常见。最初的症状：受压部位在术后12 天内出现红斑，迅速转变为瘀斑,随着组织损伤的发展可出现皮肤水泡或皮肤剥脱。典型的术中压疮先有肌肉和皮下组织的损伤, 随后累及真皮和表皮层, 这些压疮好发于骨隆突处, 术后15 天才有明显表现。由于手术过程中无法通过改变手术患者体位而缓解局部组织压力,因此手术患者是院内压疮发生的高危人群。,10,术中压疮的临床特点发生的时间：术后几小时6天，13天常见,压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,骶尾部55.6%,坐骨结节15%,足跟部11.2%,肩胛部7%,11,压疮的好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉
7、包裹,仰卧位时压疮的多发部位,枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、外踝,压疮的好发部位,12,仰卧位时压疮的多发部位枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶,俯卧位压疮的多发部位,耳廓、面颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾,压疮的好发部位,13,俯卧位压疮的多发部位耳廓、面颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,压疮的好发部位,14,侧卧位压疮的多发部位面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内,压疮发生的机制,1力学作用： 在手术中常见的力学作用有垂直压力（重力），剪切力、摩擦力。主要是垂直的压力作用
8、下可使局部血管腔变窄，甚至消失，导致受压部位的组织缺血、缺氧。有资料表明，在70 mmHg压力下机体组织持续受压超过2 h 以上，就能造成组织不可逆的损害（压疮最主要的因素）。 2皮肤抵抗力的降低： 手术中皮肤很易潮湿，因为手术中常发生血液、体液或冲洗液的溢出，术中患者易出汗等所致。当皮肤潮湿使皮肤角质层的屏障作用降低，导致局部皮肤水肿，有害物质易于入侵，并有利于微生物生长繁殖，当因受压局部血液循环障碍引起缺氧、缺血时极易发生压疮。 3组织再灌注障碍： 当手术结束后，在手术中受压部位由缺血、缺氧状态突然转为快速血液再灌注，即导致组织的产生灌注受损，这时若受到挤压很容易发生压疮。,15,压疮发生
9、的机制 1力学作用： 在手术中常见的力学作用,压疮的发生机制-三力作用,16,压疮的发生机制-三力作用垂直剪切力摩擦力16,内源性,外源性,手术室特异性,围手术期压疮的风险因素,压疮发生的影响因素,17,内源性外源性手术室特异性围手术期压疮的风险因素,压疮发生的影响因素,内源性： 1、年龄:大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍。2、伴发病：血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。3、皮质类固醇：特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。4、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的
10、高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。5、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。6、麻醉后有躁动的患者。,18,压疮发生的影响因素 内源性： 18,压疮发生的影响因素,外源性1、压力：超过正常毛细血管界面压（23-32mmHg)的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血。2、剪切力：引起相邻物体向相反方向滑动的力，主要产生于坐位或半坐卧位。3、摩擦力：两个互相作用的物体在接触面上运动时，阻碍两物体运动的力，作用于上皮细胞 如皱褶的床单位、使用约束带、搬动病人等压疮发生的机制 。,19,压疮发生的影响因素外源性19,压疮发生的影响因素,手术室特异性危险因素：1、手术时间：手术时间大于
11、2H易发生压疮，手术时间大于4H时压疮发生率为21.2% 。2、麻醉：低氧血症，用药，麻醉剂、血管活性药、阻滞剂机械通气；骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应。3、手术体位：强迫体位。侧卧位受力面积最小，最易发生压疮。4、皮肤潮湿：过多的液体流出引起患者皮肤浸渍。5、温度变化及湿度的刺激：手术中大量冷生理盐水冲洗导致皮肤温度下降，体温的降低可直接损害免疫功能，同时还减少皮肤血流，减少皮肤组织的氧供，使皮肤处于相对缺氧的状态。这类手术易产生压疮。6、其它：体位摆放、搬运病人（拖、拉、拽、扯），消毒液灼伤，床垫的因素，手术过程中不必要的压力。,20,压疮发生的影响因素手术室特异性
12、危险因素：20,典型手术压疮案例,患者男25岁，肝移植术后发生头部压疮,21,典型手术压疮案例患者男25岁，肝移植术后发生头部压疮21,典型手术压疮案例,肝移植术后， 手术时间小时，在出现左右踝关节上部发生压疮， 骶尾部大面积压疮,22,典型手术压疮案例 肝移植术后，22,典型手术压疮案例,女性病人，79岁。行脑出血颅内血肿清除术。当时病人采用仰卧位，手术时间约4个半小时。,23,典型手术压疮案例女性病人，79岁。行脑出血颅内血肿清除术。当,典型手术压疮案例,男性病人，65岁。行动脉瘤开颅探查术。当时病人采用平卧位，手术时间约9个小时。,24,典型手术压疮案例男性病人，65岁。行动脉瘤开颅探查
13、术。当时病,预防压疮的护理措施,术前护理措施 ：1、术前访视评估病人的身体状况，伴随疾病、营养状况，以便评估病人将在手术中发生压疮的概率 。2、病人入室前巡回护士检查皮肤是否完整，及时做好记录 。3、手术床的床单位要平整，干燥，无细小异物。,25,预防压疮的护理措施术前护理措施 ：25,预防压疮的护理措施,术中护理措施1、合理放置手术体位：俯卧位时因骶尾部和足跟部是人体承受压力最大的部位，所以在放置体位时要着重注意这些体位的合理放置，避免局部受压。俯卧位及侧卧位时耳廓放置不当造成压疮等不正确的体位放置方法，以降低压疮的发生率。安置体位时应着重注意各种衬垫和支撑物的放置位置，支撑点、着力点和固定
14、点要满足手术和患者的需要及保证术中液体通畅、呼吸循环、神经系统的功能不受损害的同时，保证着力点在增加接触面积的情况下将压力降至最低，减少压疮的发生。,26,预防压疮的护理措施术中护理措施26,预防压疮的护理措施,平卧位头下垫硅胶头圈，足跟处放置水囊或方垫。骶尾部粘贴水胶泡沫敷料。,27,预防压疮的护理措施平卧位头下垫硅胶头圈，足跟处放置水囊或,预防压疮的护理措施,俯卧位选择合适的马鞍头圈至于患者头下，胸下、两侧髂嵴及足背垫软垫，双膝下垫软垫或水囊。,28,预防压疮的护理措施俯卧位选择合适的马鞍头圈至于患者头下，,预防压疮的护理措施,侧卧位头下垫硅胶头圈，髂骨粘贴水胶泡沫敷料。,29,预防压疮的
15、护理措施侧卧位头下垫硅胶头圈，髂骨粘贴水胶泡沫,预防压疮的护理措施,术中护理措施4、消毒皮肤时避免消毒液的外漏，造成皮肤的灼伤及潮湿。5、保持手术区的清洁干燥，减少术中出血及冲洗液流出手术区。6、手术过程中减少患者身上不必要的压力，手术人员按压手术区，器械摆放在手术区域。,30,预防压疮的护理措施术中护理措施30,预防压疮的护理措施,术中护理措施2、护理操作规范，避免损伤皮肤在摆放体位和其它护理操作时动作应轻柔，特别是受压部位，避免拖拉拽等动作造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部位的意外损伤。3、创造良好的术中环境，保持患者正常的手术体温为避免患者体温降低后，引起躯体的血液循环不良，使受压部位表皮温度降低程度增加，从而增加手中压疮的危险因素，在手术中将室温控制在22-25度，使用棉被等遮盖物保持患者体温，冲洗液使用温热冲洗液，术中输血时尽量复温后再输注，输入液体时尽量使用温箱内液体输注，以避免降低患者体温。,31,预防压疮的护理措施术中护理措施31,手术病人因其强迫体位，麻醉和疾病等,因素是急性压疮发生的高危人群，手术,压疮的发生率是评价手术室护理质量的,重要指标。针对病人的情况制定预防计,划，正确放置体位，选用适合护理器具,等方法，有效地降低压疮的发生，提高,手术室整体护理质量,32,手术病人因其强迫体位，麻醉和疾病等因素是急性压疮发生的高危人,谢谢,33,谢谢33,
