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1、冠心病合并房颤的抗栓治疗,冠心病合并冠房颤： 10-21%与年龄和MI梗死严重程度相关,治疗,欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理,在房颤患者中，必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。大多数接受PCI或ACS的房颤患者应启动三联抗栓治疗（TAT），具体取决于临床情况（ACS还是择期手术）、卒中风险vs出血风险、手术相关因素（例如支架类型、病变严重程度等）。,高危系统性血栓栓塞风险高（CHA2
2、DS2VASC2分）的心房颤动合并ACS的患者，除非出血风险超过获益，建议抗凝治疗（I ，B）。,三抗 ？or 双抗？Or 抗凝+单抗？,2013年 WOEST研究比较了双联疗法（抗凝+氯吡格雷）和三联疗法（抗凝+DAPT）,7,WOEST De Wilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-15,结论 三联疗法出血风险增加（HR 0.36） 死亡、心梗、卒中、靶血管再次血运重建、支架内 血栓在 内的复合终点事件相当,心房颤动接受口服华法林抗凝治疗的PCI患者随机加入氯吡格雷（双联疗法）或氯吡格雷 + ASA（三联疗法）,丹麦的NHRD注册研究,Lamberts
3、 M, Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9.,纳入了房颤合并心肌梗死或PCI的患者比较1年内心源性死亡、致命或非致命性卒中、全因死亡率华法林+氯吡格雷优于三联 卒中和全因死亡率相当，但心源性死亡（HR0.69）和出血风险降低（HR0.78）,真实世界中数据,在真实世界，心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中，在安全性和获益方面，口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓策略相当甚至优于三联抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷组缺血性卒中风险更高，口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹林+氯吡格雷组全因死亡率更高,三抗时间问题,通
4、过一年随访发现，在合并房颤的PCI术后高出血风险的患者，短期三抗（1月）与长期三抗（12月）相比，其一级终点事件相似；BARC出血和二级复合缺血事件（心源性猝死、心梗、卒中、支架内血栓）相当,2015年 ISAR-TRIPLE,比较支架植入术后6周和6月三联抗栓策略结论：相对于6个月的三联抗栓策略，6周三联抗血栓组并不增加缺血风险和出血风险（HR1.35 CI 0.64-2.84）,Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-29.,房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC2分）合并ACS，行PC
5、I支架（药物洗脱、裸金属）植入的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），可考虑4-6周后改双联治疗（口服抗凝药和P2Y12拮抗剂）（IIb，B）,指南推荐,三抗时间推荐, 缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。 对于低出血风险（HAS-BLED 02分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后36个月进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d）长期治疗（至12个月）。 对于高出血风险（HAS-BLED3分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议P
6、CI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d）长期治疗（至12个月）。 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗36个月，其后仅给予OAC。,抗血小板药物选择,氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较,成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者，与阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比，氯吡格雷+口服抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件,替格瑞洛,ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似,普
7、拉格雷,需口服抗凝药物治疗的心肌梗死患者，与双联抗血小板治疗相比，加用口服抗凝药治疗后其BARC出血风险增加，在三联治疗组中普拉格雷组出血风险增加,普拉格雷与氯吡格雷比较,三联治疗中，与氯吡格雷相比，普拉格雷增加出血风险！,房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）和调节剂量的维生素K拮抗剂的双联治疗可减少出血风险（IIa，B）,指南推荐,房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC2分）合并冠心病（ACS），行PCI支架植入术后的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），氯吡格雷优先于
8、普拉格雷（IIa，B）,指南推荐,抗凝药物选择,达比加群（RE-DUAL PCI研究）,在接受了PCI治疗的房颤患者中，接受双联治疗（即达比加群和一种P2Y12抑制剂）的患者出血风险小于接受三联治疗（即华法林、一种P2Y12抑制剂和阿司匹林）的患者。在血栓栓塞事件的风险方面，双联疗法不劣于三联疗法,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,23,安全性：达比加群110mg双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件的发生率4
9、8%,达比加群150 mg与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70 的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。,事件发生可能性（%）,0,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至发生首次事件的时间（天）,40,35,30,25,20,15,10,5,华法林三联治疗,达比加群 110 mg bid 双联治疗,HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)非劣效性 P0.001P0.001,48%,28%,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJ
10、Moa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,24,复合有效性终点：达比加群双联治疗与华法林三联疗效相当,CABG,冠状动脉旁路移植术; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,13.7%,13.4%,HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29)非劣效性 P=0.005,发生事件的患者比例(%),死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点,达比加群 双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）,华法林三联治疗（n=981）,房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2
11、Y12拮抗剂（氯吡格雷）和达比加群150mg bid双联治疗可减少出血风险（IIa，B）、,利伐沙班,Pioneer AF-PCI研究结论：与标准三联抗栓相比，小剂量利伐沙班或极小记录利伐沙班+P2Y12抑制剂治疗组出血风险更低，而疗效相当。,PIONEER研究,PIONEER研究是一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究，入组2124例接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者，随机分三组。结果显示三种治疗方案相比VKA+DAPT，利伐沙班联合抗血小板药物显著降低出血风险,房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）和低剂量利伐沙班15mg双联治疗可减少出血风险（IIa，B）,2018ESC指南推荐,2016年EHRA实用指南：ACS或血管重建后NOAC的长期治疗,Eur Heart J. 2016 Jun 9.,导致联合治疗缩短的因素,导致联合治疗延长的因素,2019AHA指南推荐,谢谢！,
