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1、医学课件园 ,风 湿 热,Rheumatic Fever,覃有振,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,风湿热（rheumatic fever）,A族乙型溶血性链球菌感染后发生,的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。,主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。,医学课件园 ,发病情况：,全球性疾病,我国风湿热总发病率约22/10万,3岁以下少见,好发于615岁,无明显性别差异,大多冬春发病,发病率下降,病情变轻,不典型,可主要表现为单纯性心
2、肌炎,临床表现的变迁：,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症,约0.3%3%病例于14周后发生风湿热，取决于：,链球菌在咽部存在的时间,致病菌株,患儿遗传学背景,医学课件园 ,荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白N-乙酰葡糖胺、鼠李糖细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节心肌心内膜心肌,A组链球菌下丘脑/尾核,链球菌感染诱导的异常免疫反应相同的抗原性，产生免疫交叉反应,医学课件园 ,免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体
3、产生炎性病变。,细胞免疫反应异常：,T淋巴细胞对心肌的毒性作用；,淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；,扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,病变过程分急性渗出期、增生期、,硬化期，三期可交错存在，持续约46个月。,医学课件园 ,急性渗出期（ 1个月左右）,部位：心脏、关节、皮肤,病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞,浸润，纤维素及浆液渗出。,医学课件园 ,增生期（34个月）,部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉,及结缔组织（皮下小结）,病理：风湿小体（Aschoff body)
4、，是风湿,热的病理诊断依据，表明风湿活动。,医学课件园 ,风湿小体模式图,多核巨噬细胞纤维素样物质,淋巴细胞,医学课件园 ,硬化期 （23个月）,部位：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣,病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜,损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘,生物，使瓣膜增厚。,医学课件园 ,瓣膜赘生物（箭头处）,医学课件园 ,瓣膜赘生物（箭头处）,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,一般表现心脏炎（40% 50%）关节炎（50% 60%）舞蹈病（3 %10%）皮肤症状（7%）,医学课件园 ,一般表现,急性患者半数以上病前15周有咽
5、炎、扁,桃体炎或猩红热感染史。,发热 急性起病. 3840 ，2周后低热,隐匿起病. 低热或无热,关节痛、贫血、鼻衄、腹痛,医学课件园 ,心脏炎 40%50%,心肌、心内膜、心包均可受累。,首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现,心脏炎症状，需严密观察。,心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎,医学课件园 ,心肌炎,轻重不一,心动过速，第一心音减弱；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心尖部可听到/级收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音；ECG：P-R间期延长，ST-T改变；,医学课件园 ,心内膜炎,二尖瓣区出现/级以上全收缩期杂音,心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音,主动脉瓣区舒张期叹气样杂
6、音,反复发作后造成永久性瓣膜损害,医学课件园 ,心包炎,心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；,心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；,心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；,一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易,发生心力衰竭；,医学课件园 ,关节炎,50%60%,特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形,医学课件园 ,舞蹈病：3%10%,812岁的女孩多见;,不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主;链感后16月发生，也可为首发症状;自限性，病程平均三个
7、月。,医学课件园 ,皮肤症状,环形红斑: 少见;环形或半环形边界清楚的淡,色红斑，时隐时现，可持续数周。,皮下小结: 5%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径0.11cm, 质硬不痛，24周消失。,其它皮疹: 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。,医学课件园 ,环形红斑（箭头处）,医学课件园 ,皮下小结（标示处）,医学课件园 ,其它表现,风湿性肺炎、胸膜炎、肾炎、脑炎等,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,无特异性的辅助检查,可提供有无链球菌感染、风湿活动及心脏损,害的依据：,医学课件园 ,链球菌感染证据,咽拭子培养,
8、ASO,抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B)抗链球菌激酶（ASK）抗透明质酸酶（AH）,医学课件园 ,风湿热活动指标,血沉增快,C-反应蛋白和粘蛋白增高白细胞计数增高,医学课件园 ,心脏损害依据,X线检查 : 严重的出现心胸比例增大。心电图: 常见P-R间期延长和I-AVB，可,出现ST-T改变及低电压，心律失常;,超声心动图: 可显示有无瓣膜增厚、水肿、,狭窄和关闭不全，心脏增,大及心包积液;,医学课件园 ,胸片 心胸比例增大,医学课件园 ,心电图,P-R间期延长,医学课件园 ,超声心动图,瓣膜赘生物（箭头处）,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断
9、治疗,预防及预后,医学课件园 ,诊断内容, 是否风湿热？（Jones标准）, 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、,皮下小结、环形红斑）, 初发或复发, 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，,是否风湿热活动, 有无心功能不全,医学课件园 ,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现,次要表现,链球菌感染证据,心脏炎,发热,多发性关节炎舞蹈病皮下结节,关节痛 血沉增快CRP阳性,咽拭子培养阳性快速链球菌抗原试验阳性抗链球菌的抗体滴度增高,环形红斑,P-R间期延长, 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。, 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。, 主要表现为心脏炎
10、者，P-R间期延长不再作为次要表现。,医学课件园 ,Jones 标准的例外：,有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一,的应考虑风湿热:,排除其他原因的舞蹈病;,无其他原因可解释的隐匿性心脏炎;,以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或,几个次要表现时提示风湿热复发;,医学课件园 ,是否有风湿热活动,(以下之一均提示风湿热活动),发热、乏力、苍白、脉搏增快伴关节症状新发现的杂音心脏进行性增大出现充血性心力衰竭ASO持续升高或CRP阳性,医学课件园 ,鉴别诊断,幼年型特发性性关节炎,3岁以下多见;,常侵犯指趾小关节，无游走性;可遗留关节畸形;,X线检查:显示关节面破坏。,医学课件园 ,急性白血病,发
11、热，伴骨关节疼痛明显贫血出血倾向,肝、脾及淋巴结肿大,周围血可见幼稚白细胞骨髓检查可鉴别,医学课件园 ,病毒性心肌炎,较少发生心内膜炎,杂音不明显,心律失常（如早搏等）较多出现,病毒感染的证据,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,一般治疗和护理,无心脏炎患儿卧床休息2周,心脏炎无心衰患儿卧床休息4周,心脏炎伴心衰患儿卧床休息至心功能恢,复后34周,医学课件园 ,清除链球菌感染,青霉素 im 或 iv 2周,青霉素过敏改用其它有效抗生素,医学课件园 ,抗风湿药物治疗 ：水杨酸类药物,适用于无心脏炎者，常用阿司匹林,急性期 801
12、00 mg/（kgd）（最大3g/d）至体温正常、关节症状消失、实验室活,动指标正常，可逐渐减量，疗程48周,医学课件园 ,抗风湿药物治疗 ：肾上腺皮质激素,风湿热心脏型的首选,重症： 氢化可的松或甲基强的松强的松 2mg/（kgd） (60mg/d),24周减量,早期、足量，疗程812周,停药前用阿司匹林替代，防反跳,医学课件园 ,心力衰竭的治疗,强调大剂量糖皮质激素的应用,慎用洋地黄类药物（快速制剂、不饱和、,不维持）,血管活性药物、利尿剂,医学课件园 ,舞蹈病的治疗,无特效药物,心理支持，镇静剂,医学课件园 ,概述,病因及发病机理病理,临床表现辅助检查,诊断及鉴别诊断治疗,预防及预后,医学课件园 ,初发的预防（一级预防）,增强体质，预防呼吸道感染,居住环境通风，避免潮湿,急性咽炎、扁桃体炎在未明确病原菌之前,及猩红热均应及时用抗生素治疗,医学课件园 ,复发的预防（二级预防）,长效青霉素（120 万u im ，1次/34周）,无心脏损害者：5年（最好至25岁）,有心脏损害者：终身,对青霉素过敏者可选用红霉素,医学课件园 ,预后:,1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病,1/3的病例发展为风湿性心脏瓣膜病,1/3的病例痊愈，无后遗症,医学课件园 ,影响预后因素：,是否复发及复发的频率,是否进行长期正规青霉素预防,首次风湿热发作时是否有心脏受累,
