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1、冠脉搭桥相关知识,胸心外科 周玉凤,介绍内容,冠心病流行病学冠脉搭桥定义冠脉搭桥特点及适宜人群冠脉搭桥利弊冠脉搭桥手术方法心脏搭桥手术后注意事项,冠心病成为人类健康的第一杀手发病率逐年提高并呈现年轻化趋势,常见治疗方法,口服药物内科射频消融PCI：经皮冠状动脉介入治疗冠脉搭桥：不停跳搭桥（杂交技术 大搭桥） 停跳搭桥,PCI,乳内动脉作为移植血管行冠状动脉左前降支搭桥是 冠心病外科手术的标准治疗技术根据文献报道：乳内动脉桥的5年通畅率为96%， 10年通畅率为93%。,冠心病常见检查,辅助检查：心电图：心绞痛时ST段压低、T波低平，心肌梗死时表现为坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波改变。实验
2、室检查：肌钙蛋白、脑钠肽、血沉、同工酶的活性超声心动图：冠状动脉、心肌、心腔结构以及血管、心脏的血流动力学状态提供定性、半定量或定量评价冠脉造影：粥样硬化的部位、血管狭窄程度和狭窄远端冠状动脉血流通畅情况。,冠脉搭桥定义,俗称心脏搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭中位而到达远端，多呈节段性分布，主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。,冠状动脉,冠状动脉系统:为心脏自身的肌肉组织提供所需的氧气和养料若冠状血管粥样硬化造成管腔狭窄或闭塞：就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的发生心肌梗死,冠状动脉三支病变,指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、和回旋支都大于或等于5
3、0%的狭窄,心脏搭桥手术方法,心脏不停跳搭桥手术将微创（小切口）、非体外循环下冠状动脉旁路移植：(MI-OPCABG)非体外循环下冠脉搭桥术 -OPCABG心脏停跳搭桥手术体外循环下冠脉搭桥术-CABG,搭桥手术所用的材料,病人本身的血管胸阔内动脉（乳内动脉）下肢的大隐静脉或者血管替代品将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分到达缺血的部位改善心肌血液供应进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能提高患者生活质量及延长寿命的目的,这种手术称为“冠状动脉旁路移植术”是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术
4、”,心脏搭桥手术方法,将小腿或大腿上的大隐静脉取出一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥,动、静脉搭桥手术对比适用人群,大隐静脉搭桥：手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的病人。动脉搭桥：损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。（年龄大：V;年轻：A)手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2-3小时
5、。简单的病例也不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术。,不用体外循环，避免了因心肌缺血导致的再灌注损伤，使得心外科手术的风险降低创伤小，术后康复快，能有效地减少各种并发症，如术后心肌梗死、心律失常发生率明显下降等扩大了手术适应症，使一些伴有其他疾病的高龄冠心病患者同时也能接受不停跳冠心搭桥术。同时与传统的停跳的冠心搭桥术相比，患者住院时间缩短，同时也减轻了患者经济负担。,心脏不停跳搭桥的特点,左主干病变 左主干加三支病变 急性心肌梗死68小时内，血管解剖适合接收冠脉搭桥术 心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁决裂等并发症 急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科医疗无效，血管解剖适合接收冠脉搭桥术
6、,心脏不停跳搭桥适宜人群（）,PCI诊断或医疗出现夹层、心脏或血管决裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术(心脏搭桥手术)的适应症累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变 合并有糖尿病的多支血管病变慢性完整闭塞的部分单支和双支病变,心脏不停跳搭桥适宜人群（）,心脏停跳搭桥特点,需要体外循环创伤大，术后康复慢，术后并发症多 高龄冠心病患者不能接受停跳冠心搭桥术患者住院时间较长，同时经济费用较高,心脏停跳搭桥适宜人群,左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。 三支病变：病变血管
7、较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。 伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。,伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。 冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。 由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。然而，如果患者有呼吸系统的疾病，接受全面麻醉可能会有危险，不适合接受常规体外循环搭桥，而应选择介入治疗。,心脏停跳搭桥
8、适宜人群（,支架介入治疗优点和缺点：只需局部麻醉，只要在大腿股动脉穿刺即可再狭窄 ：易发生再狭窄的高危人群是指有糖尿病、小血管（血管内直径小于等于2.5毫米）、长段狭窄及血管开口、分叉地方狭窄的人 搭桥介入治疗优点和缺点：优点：缺点：需要全身麻醉，气管插管，体外循环，手术时间长，住院时间长,心脏支架、搭桥利弊,冠脉搭桥手术用物准备,体外器械 体外零件 搭桥器械 体外电锯一次性用物：抗菌护皮膜 鲁米尔 除颤器 冠脉分流栓 阻断带 银夹 6/0 7/0滑线 固定器 CO2吹管 自体血回输 补片(毡片）抗负压管 胸腔引流管,手术步骤,消毒；常规开胸手术消毒，加双下肢消毒。铺单下组取大隐静脉上组取乳内
9、动脉,正中劈开胸骨，先取乳内动脉，另一组人同时取大隐静脉,打开心包，心表探查，确定靶血管的位置利用性能良好的胸骨牵开器和心表固定器固定待吻合的血管，尽可能降低吻合局部心脏跳动幅度。,根据此病人情况做三个吻合口乳内动脉左前降支大隐静脉回旋支大隐静脉右冠支,冠状动脉与乳内动脉进行吻合,先行前降支与乳内动脉用7/0滑线做端侧吻合,修剪取下的大隐静脉，用针管检查大隐静脉质量，有无漏水,将大隐静脉与冠状动脉用7/0滑线行端侧吻合,打孔器,用打孔器打洞升主动脉吻合口的形成,血管桥吻合完毕彻底止血 放置纵隔，心包引流管与巡回护士共同清点物品无误后逐层关胸,手术关注点,要提前备好除颤仪，随时准备体外循环（磷酸肌酸钠）要备好温肝素盐水，避免对心脏的冷激开胸手术器械与取大隐静脉器械要分开，以免造成污染。术中要备好肝素盐水，罂粟碱盐水。注意无菌操作，以防感染。,1、伤口勤护理 2、科学安排饮食 3、少量饮酒和严禁吸烟 4、多多休息 5、适当参加活动 6、注意记忆力和视力的改变 7、注意心理的负面影响,心脏搭桥手术后注意事项,心脏搭桥术不仅对身体创伤较大，而且对精神心理也有较大的负面影响，不少患者会出现情绪低落。家人可以通过创造良好的生活环境来改善患者的情绪。如果出现睡眠障碍、饮食失调、乏力、嗜睡、冷漠等症状及绝望和自杀倾向，这些都是抑郁症的表现，应当及时到正规医院心理咨询科就诊。,心脏搭桥病人的护理,
