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1、围手术期心血管疾病风险评估,围手术期心血管疾病风险评估围手术期心血管疾病风险评估,围手术期心血管疾病风险评估围手术期心血管疾病风险评估围手术期,围术期心脏危险,世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5% 在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度,2,围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生,为什么围术期容易发生心脏事件,非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点
2、：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。,3,为什么围术期容易发生心脏事件非心脏手术后心脏事件并发症好发,心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊,能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？,患者非心脏手术,4,心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊 能否进行？患者非,会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作,心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险
3、过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。,5,会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作5,心血管评估内容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,6,心血管评估内容 对患者一般情况和手术风险的评估,对患者情况和手术风险的评估,对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险,7,对患者情况和手术风险的评估 对患者一般情况的评估（病史和查,并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者: 不稳定型冠心病，如严重心绞
4、痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰 ，如心功能级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄,患者一般评估（病史）,8,并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于,1.心功能状态评估NYHA I-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.心律失常（恶性）缓慢型快速型3.血压状态4.心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽,心脏功能评估 心脏基本状态评估,9,1.心功能状态评估 心脏功能评估9,功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml
5、/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差4,患者功能状态的评估,10,功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.,心脏功能评估,运动耐量评估,运动耐量评估表, 4METs则临床危险性较小,11,心脏功能评估运动耐量评估运动耐量评估表代谢当量（METs）问,心血管危险性评估,识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。,建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类及心血管危险程度分级见表3,表1: 改良心脏危险指数(RCRI),表2 根据危险评分确定心脏并发症发生率,注意：该评分不适用于进行大血管手术病人,12,心血
6、管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合,非心脏手术的评估流程,已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步）,急诊手术,临床危险分层准备手术,是否有ACS(第二步,评价并治疗,评估术前MACE的风险（第三步）,低风险(1%)（第四步),风险增加（第五步),中等以上功能状态（4MET）,不需进一步检查,进行手术,根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗(第七步),冠脉血用运重建治疗,不正常,正常,药物负荷试验,否或不确定,进一步检查会影响决策或术前处理吗?(第六步),是,是,否,否,是,13,非心脏手术的评估流程已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第,急诊手术立即送入手
7、术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。,第一步 判断非心脏手术的紧急性,术前心脏评估步骤,14,急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术,择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。 还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。,第二步 患者有无活动性心脏病,术前心脏评估步骤,15,择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严,需要启动术前评估和处理的心血管疾病,CCS indicates Canadian
8、 Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary. The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 d
9、ays),需要启动术前评估和处理的心血管疾病 疾病：类型举例：不稳定的,如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其及低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 。,第三步 患者进行的是低风险手术吗？,术前心脏评估步骤,17,如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术,表3 手术种类及危险程度分级,18,表3 手术种类及危险程度分级 高危,不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估,19,功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好7
10、10，中等47，差4。如果患者METs4，且无症状，可按计划手术。,第四步 患者功能状态良好且无症状,术前心脏评估步骤,20,功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血,可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术。 如果有12个临床危险因素用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的，或考虑非侵入性检查。有3个以上危险因素的患者，及手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。,第五步 患者一般情况差，有症状或不确定,术前心脏评估步骤,21,可根
11、据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素,缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全,临床危险因素,高龄（70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。,22,缺血性心脏病史 临床危险因素高龄（70岁）、心,非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限,具体疾病的评估-冠心病,23,处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷,冠心病患者围手术期力争达到的目标,24,1、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。,既往 PCI 患者择期非心脏手
12、术的时机,25,对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术,围手术期冠心病的药物治疗,抗血小板药物,26,对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧,ACCAHA围术期受体阻滞剂应用指南,正在应用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用受体阻滞剂。 如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量：如有受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天数周开始服用，逐渐加量到心率达6080次分,且无低血压；术中和术后仍需继续应用受体阻滞剂
13、控制心率停药：受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险,注：新版ACCAHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害,27,ACCAHA围术期受体阻滞剂应用指南,ACCAHA他汀治疗指南,对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他汀治疗对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗,28,ACCAHA他汀治疗指南对已知有血管疾病、LDL升高或其他,具体疾病的评估-高血压,29,1级或2级高血压（收缩压小于180mm
14、hg，舒张压小于110,术后高血压的处理,30,术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可,具体疾病的评估-心衰,辅助检查,31,多个研究已明确非心脏手术时心衰及预后不良有关。术前必须找出心,治疗原则,治疗措施,围手术期急性心力衰竭的处理,32,控制基础病因和诱因缓解心衰各种症状稳定血流动力学状态纠正水、,具体疾病的评估-心肌病,33,具体疾病的评估-心肌病缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心,具体疾病的评估-瓣膜性心脏病,34,严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%,心律失常和传导阻滞,35,动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和
15、非,围手术期心律失常常见原因及诱因,36,分类 原因,围手术期房颤,围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常,37,围手术期房颤患者相关,卒中风险评估 房颤患者栓塞的评估,38,卒中风险评估38,围手术期房颤处理,如无禁忌，围手术期房颤持续48小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律后，应继续抗栓治疗至少4周；如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。,39,围手术期房颤,接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略,通常情况下，INR（国际标准化比值）1.5手术可安全进行；如果INR未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素K11-2mg或新鲜冰冻血浆。,40,血栓栓塞 手术和出 术,其他围手
16、术期室上性快速心律失常常见病因及处理,41,分类 常,缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗,42,分类,起搏器植入患者术中电磁干扰风险,植入心脏电子器械患者围手术期处理,术前处理,电刀术中操作,43,风险较高,血栓及出血风险评估（一）、血栓风险评估,血液高凝状态,凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症,高龄40 years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床,创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗,Hypercoagulable state,Circulatory stsdsis,Endothetial injury,静脉血流瘀滞,血管内皮损伤,栓塞机制,44,血栓及出血风险
17、评估血液高凝状态凝血激活高龄40 year,对每一位住院患者应评估VTE的风险,患者,内科,外科,治疗相关,血栓及出血风险评估（一）、血栓风险评估,45,对每一位住院患者应评估VTE的风险患者内科外科治疗相关卧床,血栓及出血风险评估,围术期血栓栓筛风险危险分层,注：CHADS2：充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作；VTE:静脉血栓栓塞症,（一）、血栓风险评估,46,血栓及出血风险评估危险分层机械性心脏瓣膜房颤静脉血栓栓塞症,静脉血栓风险危险分度（据手术时间、危险因素、年龄、分度）,（一）、血栓风险评估,血栓及出血风险评估,47,静脉血栓风险危险分度（据手术时间、
18、危险因素、年龄、分度）（,对每一位住院患者同样评估潜在出血风险,患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍基础疾病活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史未控制的高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）可能导致严重出血的颅内疾病糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等操作因素：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉,（二）、出血风险评估,48,对每一位住院患者同样评估潜在出血风险患者因素：年龄75岁；,手术出血风险,（二）、出血风险评估,49,风险分级手术类型高危颅内或脊髓手术；大血管手术（腹主动脉瘤，,应根据不同危险程度选择预防措施,低危,中危,高危,小手术内科患者能够活动,外科手术伴有VTE风险 普外科，脊柱外科 妇科、泌尿外科 心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者伴有其他高危因素,全髋关节置换手术全膝关节置换术髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术,一般预防（尽早活动，避免脱水）,抗凝药物预防有禁忌症时物理治疗,药物预防加机械性物理预防,出血风险,物理预防，出血风险降低后联合药物预防,50,应根据不同危险程度选择预防措施低危中危高危小手术外科手术伴有,谢 谢！,51,谢 谢！51,谢谢大家！,谢谢大家！,
