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1、听神经瘤的护理,查房目标,了解该疾病的相关知识,掌握本病的护理质控重点,能正确有效的实施护理措施,第一幕病例介绍,*，男，36岁,右耳听力下降8月,2015.11.13,右耳听神经瘤,8月前无明显诱因发现右耳听力下降，未在意未治疗，而后听力逐渐下降，2周前开始右耳阵发性耳鸣，性质不定，1周前曾就诊于我院，听力检查示：右耳神经性耳聋，MRI示右内听道肿物，增强MRI示右侧内听道异常强化信号，考虑听神经瘤。遂以听神经良性肿瘤收住入院。发病以来无眩晕，无头疼，无视物异常，无面部麻木，饮食睡眠好。,现病史,听神经瘤,是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，确切的称谓应是听神经鞘瘤，是常见颅内肿瘤之一，占
2、颅内肿瘤的7%12%，占桥小脑角肿瘤的8095%。多见于成年人，高峰在3050岁，20岁以下者少见，儿童单发性听神经瘤非常罕见。,听神经瘤的相关知识,邻近脑及脑神经受压症状,通常表现为三叉神经受累为多见，面部麻木、疼痛或感觉异常。当肿瘤巨大时，可出现后组脑神经受压症状，如吞咽困难、声嘶或呛咳等。,小脑受压时表现为协调运动障碍、步态不稳、向患侧倾倒等。,听神经瘤的相关知识,听神经瘤的相关知识,听神经瘤的相关知识,治疗原则手术：为目前公认的首选治疗方法。影像随访观察：适用于高龄、肿瘤局限于内听道内、生长不明显且有条件定期接受MRI检查者。若发现肿瘤明显增长，则立即改行手术治疗或立体定向放射治疗。立
3、体定向放射：适用于全身条件不适合外科手术治疗，且肿瘤小于2cm，瘤体持续增大或症状持续加重的非囊性病变。,第二幕术前,2015.11.13 患者情绪及心理状态良好，积极配合治疗，依从性好。入院后积极常规检查，如常规化验、听力学相关检查、腹部彩超、面神经功能检查。2015.11.17 常规化验未见明显异常，腹部彩超示左肾结石，患者自诉无特殊不适，请泌尿外科会诊和临床药学科会诊（此术中经中耳是有菌术腔，颅内感染可能性较大）。,2015.11.18 泌尿外科会诊结果示肾结石目前无特殊处理，无手术禁忌。临床药学科会诊示可用三代头孢抗生素抗炎治疗。面神经功能未见异常，前庭功能检查示右侧减弱，CVEMP未
4、引出，OVEMP右耳阈值增高。2015.11.19 右耳言语识别率检查粗侧30%，左耳100%，常规术前检查未见手术禁忌。定于明日在全麻下行经迷路右侧听神经瘤切除术。,术前护理指控重点,指控内容1：心理护理措施：1.心理护士热情接待患者，行入院宣教，使其消除患者的对医院的恐惧及陌生感。2.向患者介绍该疾病的相关知识，消除其紧张、焦虑等烦躁情绪。评价：患者情绪稳定，积极配合完成相关检查。,指控内容2：术前准备措施：1.积极完善相关检查，术前一日通知患者手术，告知注意事项。2.术前备皮，剃光头。评价：术前准备完善，无手术禁忌。,第三幕术后,2015.11.20 患者在全麻下行经迷路右侧听神经瘤切除
5、术，手术顺利，术后患者无不良反应，眼睑闭合良好，无脑膜刺激征，因患者术中经中耳有菌术腔，颅内感染可能性较大，术后给予头孢三代抗生素，防止脑水肿，止血，营养神经，镇静治疗。2015.11.22 术后第二日，患者一般状态良好，意识清楚，无发热，无恶心呕吐，轻度眩晕，余无特殊不适，伤口包扎良好，治疗同前。,2015.11.26 术后第六日，患者一般状态良好，可坐起和下床缓慢活动，病理回报：右内听道神经鞘瘤，患者闭眼尚可、右侧鼻唇沟变浅，肌力稍差，鼓气漏气，主管医生考虑为水肿造成，可逐渐恢复，治疗同前。2015.11.29 术后第九日，患者恢复良好，无眩晕，无特殊不适，闭眼尚可、右侧鼻唇沟变浅，肌力稍
6、差，鼓气漏气，明日可办理出院。,术后护理指控重点,质控内容1：术后预防并发症（感染、出血、脑水肿、面瘫）措施：1.加强病情观察，注意颅内感染、出血或血肿发生，预防颅内压增高和脑疝形成，做好记录，及时告知医生。如何观察？观察内容是什么？意识、瞳孔、生命体征、肢体活动度如患者术后头痛剧烈，频繁呕吐，烦躁不安，神志不清，血压增高，呼吸深快；或术后清醒，但不久又嗜睡或进入昏迷状态，呼吸深而慢；或患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；有时伴有肢体偏瘫和失语。面瘫的观察,意识状态的观察,瞳孔的观察,观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射。再将光源分别移向双侧瞳孔中央，
7、观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。,两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射。,正常瞳孔呈圆形， 双侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.54 mm，对光反射灵敏。（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤,脑肿瘤等。,瞳孔的观察,颅内压增高的表现,头痛，是颅内高压最常见的症状，颅内压愈高，头痛愈明显，
8、多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时，常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈，坐立不安，往往伴有喷射性呕吐。呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。视乳头水肿，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.,.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。.癫痫或肢体强直性发作。.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重
9、颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（180mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。.脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征。,术后护理指控重点,2.遵医嘱合理用药：抗感染治疗，甘露醇降颅压治疗，积极预防脑水肿，地塞米松入壶消肿治疗，苯巴比妥钠镇静治疗。3.嘱患者卧床休息一周，床上适当活动，避免大幅度晃动头部，保持大便通畅。4.保持伤口的清洁干燥，无污染。5.做好标准预防。6.严格控制陪人数量，陪人数量控制在1-2人，减少探视。评价：患者伤口恢复良好，术后未发生伤口
10、及颅内感染和出血等并发症，体温未超过38.5；面瘫早发现早采取措施，医护及家属均能正确洗手；,质控内容2：护理安全问题（跌倒/坠床，压疮）措施：1.术后即进行相关的护理安全风险评估，包括跌倒/坠床(该患者评分为5分)和压疮(该患者评分为30分)。2.给予相关护理措施及宣教。评价：术后未发生跌倒/坠床，压疮。,质控内容3：基础护理措施：做好晨晚间的护理，及时了解患者睡眠及个人卫生问题，每日进行检查，必要时协助清洁，每日对床单位进行湿氏清扫，发现床单位有污物及时更换，床头柜整齐，每日消毒毛巾擦拭，病房每日开窗通风，病室地面每日清扫，控制病房内的噪声在35dB左右。评价：床单位清洁、干燥、平整，患者
11、头发、胡须、指甲清洁，长度合适，头发及口腔无异味。病房每日定时通风，室内环境安静、整洁，患者感舒适、满意。,声音的分贝,0分贝的标准设定，是根据听力正常的人所能听到的最小声音而厘定的。每增加10分贝等于强度增为10倍，增加20分贝增为100倍，30分贝则增为1000倍。国家有关标准规定：居民区的环境噪音，白天不能超过50分贝，夜间则应低于40分贝。适宜的生活环境不应超过45 分贝，不应低于15 分贝。,音量 类比,质控内容4：长期卧床预防静脉血栓措施：加强宣教引起重视，积极预防。肢体主、被动运动及肢体按摩。抬高肢体，利于回流。尽量避免在下肢输液、采血等操作，规范使用止血带。选择清淡低脂食品，多
12、食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，并将其制成流食后进餐。病情允许时，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500ml，以降低血液粘稠度。预防便秘，以减少腹压增高导致的下肢静脉回流受阻。评价：患者及家属能够重视预防，并未发生静脉血栓。,质控内容5：健康教育知晓情况措施：1.开展健康教育互动模式。2.告知术后监护及长时间卧床的的意义。3.告知护理安全的重要性。4.告知如何预防静脉血栓及其重要性。5.告知活动的量及范围，要循序渐进。6.告知术后可能出现的并发症并要积极预防发生。7.告知用药的安全及注意事项。评价：患者及家属对健康教育情况知晓率达到100%。,第四幕出院,2015.11.30 术后第十日，患者恢复良好，无眩晕，无特殊不适，闭眼尚可、右侧鼻唇沟变浅，肌力稍差，鼓气漏气，今日给予办理出院，嘱继续口服营养神经药物。,出院健康指导,清淡饮食。注意休息，避免剧烈活动。保持伤口局部清洁干燥，外耳道避免进水，预防感染。3个月之内避免乘坐飞机，避免潜水。按时复诊，如有不适及时就诊。,T,H,A,N,K,S,祝大家新年快乐万事如意 心想事成,
