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1、中医升清与降浊相互协调的临床应用人体气机的升与降是重要的生理活动现象，素问六微旨大论言：“升降出入，无器不有。1474芬余氏医源阴阳升降论言：“天地之道，阴阳而已矣，阴阳之理，升降而已矣”。人体的脏腑功能活动是由气机的升降来完成。升清与降浊是人体新陈代谢的主要表现。素问阴阳应象大论言：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发媵理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六腑。论中又言：“清气在下，则生飨泄，浊气在上,则生瞋胀，此阴阳反作，病之逆从也”。133升降失调会造成病变，清阳不升与浊阴不降又相互影响。升降沉浮为中药的基本药性，也提示调升降为中医治疗之大法。人体升降失调，所导致的疾病非常广泛，从头部至上、中
2、、下三焦各部均会出现。许多疾病都可以使用升降法来调治，现就升降法的临床应用体会总结如下。1头部疾患头部疾患最为常见的是脑血管疾病与五官疾病。脑血管疾病大都表现中风症状，最为多见是脑梗塞，其次为脑出血，这些疾病大都会形成舌强语蹇，半身不遂,肢体麻木，饮水呛等后遗症。中医对之治疗历来存在真中与类中之争，主要针对病因病机，属于外风或内风的区别，前者以祛除外风为主，代表方为大秦无汤、小续命汤，实质在于升阳益脾；后者以平熄内风为主，代表方为镇肝熄风汤、羚角勾藤汤等，用意在平肝熄风。两者主要是涉及升与降的具体运用问题，临床治疗此类疾病，多数以平肝熄风与调脾化痰配合使用。脑血管疾病大都表现眩晕、头痛。头部处
3、人体之巅顶，为诸阳之会，在生理上依靠气血的温养滋润。各种因素导致清阳不升，浊阴不降，则浊邪害清，使上窍为之闭塞，疾病由生。眩晕为临床最常见病症，大都是由肝风上扰，气血虚亏，肾虚不足，痰浊中阻等病机所致。临床以虚实兼夹为多见，如气血虚亏不能上养，大都兼有脾虚痰阻；肾虚不足，水不涵木则常伴见肝风上扰。治疗虚实夹杂之证，必须把握好虚实的孰轻孰重,运用好升清与降浊之间的协调配合。笔者对久治不愈的眩晕，常常以升阳益气与养肝降浊配合使用，采用基本方：防风、葛根、蔓荆子、党参、黄芭、白术、当归、芍药、地黄、怀膝、制南星、丹参、菖蒲、茯苓，随证加减，获得满意效果。五官疾病的特点，病位在头部，病因不外寒热虚实。
4、然而治疗无论是清温补泻，均需要升清与降浊的配合。升清既是使药物上达头窍病所，又直接对五官疾病起治疗作用，如白芷、辛葭能通鼻窍，荆芥、薄荷清利咽喉，菊花、桑叶疏风明目，蔓荆子、葛根通利耳窍；升清药能疏风散邪，又能引药上行直达病所，而且还有助于升阳益气。降浊即是祛除病邪，为清除留滞五官的火热、痰浊、瘀积。如常见的中耳炎，急性期多以疏风宣散配合清热解毒治疗，如蔓荆子、升麻、柴前、菊花等配合黄苓、山桅、连翘、赤芍、银花等；慢性期则以健脾渗湿，补托排脓，采用白芷、桔梗、菊花、皂角刺配合党参、黄茂、白术、茯苓、银花、黄苓等，均为升降的配合。鼻炎治分虚实，实证以祛风通窍与清热降火配合，虚证用升清达窍与补肺益
5、脾配合，终不离乎升降的配合。眼科、咽喉急性疾患大都以疏风与清热组方，亦为升降配合。病例1黄某，女，53岁，初诊日期：2010年3月5日。患者眩晕，行走步履不稳半年。头颅MRL检查：脑梗死。就诊于多家医院，使用西药治疗症状改善不明显。转诊中医：患者面苍体丰，头晕如坐舟车，早上为甚，血压正常，食欲不振，大便干结，夜寐不佳，乏力肢酸，舌淡胖苔薄白腻，脉弦小滑数。证属清阳不升，痰浊上阻，治以升阳益气，豁痰降浊。处方：防风6g,白芷6g,蔓荆子8g,川茸8g,党参20g,黄黄30g,茯苓20g,白术20g,菖蒲10g,远志10g,制南星Iog,桃仁IOg,化橘红5g,当归10g,炙甘草5g。每天1剂，服
6、用2周后，眩晕消失，纳食增加，大便转干，睡眠改善。复以上方加减调理以巩固。2上焦疾患胸为清旷之所，肺、心居于其中，肺、心的功能活动无时不在作升清降浊。胸部常见疾病多涉及肺、心，临床大都应用升降法来治疗。肺主气、司呼吸，主宣发和肃降。宣发和肃降是相反相成的矛盾运动，二者失去协调，就会出现咳、喘等症。同时，肺与其他脏腑相互协调，肺才能充分发挥主气、司呼吸的正常功能，如肝气左升而肺气右降共同完成升降协调；肺主吸气、肾主纳气的上下协调运动；肺与大肠相表里，肺气的顺利肃降有赖于大肠的正常传导变化作用等。素问咳论言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，259可见五脏六腑的气机运动与肺的升降息息相关。肺有主全身
7、之气的特殊地位，而其他脏腑的气机失常亦会影响及肺。从肺的生理功能特点来看，肺系疾病主要表现咳嗽、气喘、胸闷，其治疗离不开升与降协调配合。胸部疾患较常见的心脏疾病，治疗也离不开调升降。如风心,慢性心衰治疗多以温阳益气与利水祛瘀配合，常用参附汤与五苓散合用，属于升与降的协调。冠心病心绞痛多数为虚实夹杂，病变所在胸廓为气机升降通道，不通则痛，治疗须消补兼施，治在通阳开泄，常用以益气通阳与降浊化瘀配伍，基本方：人参、黄黄、白术、当归、桂枝、瘫白、瓜篓、半夏等，旨在升降配合。肺心病急发，多数呈气虚阳衰，痰壅腑阻，治疗以益气通阳合化痰通腑药为主，亦为升降配合之法。胸胁疾病出现瘀阻病证，最常用的血府逐瘀汤，
8、适应病证非常广泛，其组方虽然在祛瘀，但方中桔梗配枳壳，柴胡配怀膝，着重在协调升降。病例2尤某，男，57岁，初诊日期：2011年12月19日。患者胸痛反复发作5年，近年来加剧。有高脂血症，糖尿病史,服降糖药。10天前因劳累过度后胸痛发作而入院，诊断为冠心病心绞痛，经西医药治疗好转，出院后因过劳而胸痛复作，拒绝作心血管造影检查，转中医诊治。患者胸闷气短，心烦少寐，入夜口干，头晕足酸，大便干结，舌红边有瘀斑，苔薄白，脉弦细数。证属气虚肝郁，气滞血瘀，升降失司。治拟疏肝降气，益气养血。处方：柴胡6g,当归15g,赤芍12g,桔梗8g,枳壳IOg,10g,半夏10g,生晒参8g,怀牛膝8g,瓜篓实20g
9、,炙甘草5g。服3剂后，临床症状明显缓解，继续以上方加减调治半年，活动如常人。3中焦疾患人体五脏，脾胃居于中土，为气机升降之枢纽，胃气主降,脾气主升，胃降则传导无碍，浊阴得以下行，脾升则转输正常,清阳得以上布。两者升降相因，才能有效发挥其生理功能。朱丹溪言：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人”。2五脏六腑的气机升降，也无不与脾胃配合以完成其升清降浊、斡旋中州之能。临床最为多见的是肝脾的升降协调，张锡纯言肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”。3脾胃升降失常，最多见中焦病变，气机阻滞则
10、胃脱胀痛，痞满；胃气上逆而暧气，恶心呕吐。升降法用于调理中焦病变功能障碍最为广泛，如健脾理气，疏肝解郁，和胃降逆，苦辛开泄，养胃化湿等。最常用的调升降法是治疗寒热互结，虚实夹杂的心下痞证，即仲景半夏泻心汤，可谓千古名方。方中干姜与黄连配合为组方核心，寒热并用，辛开苦泄，斡旋中焦。适用中气不足，寒热互阻，上下失其交泰，中州升降失职，心下痞塞不通之症。叶天土日：“干姜气温，禀天春升之木气气味俱升，阳也；黄连气寒.禀天冬寒之水气气味俱降，阴也。”4方中取姜连并用，意为调阴阳，复升降，合补中健脾之味，俾中焦健运，痞证自除。本方对消化系疾病应用极广，如胃炎，食管炎，消化性溃疡，胆囊炎，胆结石，急慢性肝炎
11、，胰腺炎，胃神经官能症，幽门梗阻，胃下垂消化系疾病均可辨证施用。本法亦可治痰痞，凡阳虚水停成饮，遇热灼液成痰，往往非纯化痰逐饮可效。以姜连合用，温阳化饮与清热燥湿并进，可以从本治痰痞。所谓脾为生痰之源，肺为贮痰之器，泻心汤用于上感咳嗽、肺炎、慢支伴感染、哮喘及尘肺等，表现咳喘多痰，痰积胸中之痞者亦效。此乃脾之升清，肺之肃降失调,痰浊湿热内阻，故可治从中焦着手，以泻心法。本法对泌尿系、内分泌系及心脑血管病、妇儿疾病、恶性肿瘤等，因升降失司，寒热互结而出现胃脱痞胀者均可加减使用。病例3赵某，男，46岁，初诊日期：2013年5月11日。脱腹胀闷，饮食不振2年，加剧半年。患者近2年来觉胃脱胀闷不舒，食
12、量稍多则账甚，行走稍急即作痛，恶心暧气，头晕肢困，乏力眠差，5年前因胆囊结石作胆囊切除。近半年曾2次住院治疗，诊断为：慢性萎缩性胃炎，慢性肝炎，胃神经官能症；服西药将6个月，未见明显效果，转中医诊治。刻诊：面苍形瘦，精神不振，晨起口苦，上腹软，无压痛，大便先干后澹，舌淡苔薄黄腻，脉濡弱，证属中虚湿阻，寒热互结中焦。处方：党参12g,黄连3g,干姜5g,黄苓10g,郁金10g,苏叶10g,朴花6g,化橘红6g,半夏10g,茯苓10g,炙甘草3g,服5天后，症状明显改善，继服用2周，症状基本消失，去朴花、半夏加白术10g,石菖蒲10g,调治月余而愈，追访半年未反复。4下焦疾患下焦疾病多见大小便异常
13、及生殖系统疾病，本节主要讨论大小便异常之疾。二便失调，常可归结为气机的升降失司。治疗大小便异常，尤其要注重升降的协调配合。医碉言：“欲升先降，欲降先升。5升降配合得法，则能相反相成之效。膀胱是贮尿器官，其排尿全赖于“气化”功能，包括肾之蒸腾，肺之肃降，三焦决渎。素问宣明五气篇所言：“膀胱不利为癖，不约为遗溺”。1169如治疗小便不利，特别是久病属虚者，单纯通利大都无效，可以采用提壶揭盖法，以开提肺气治疗。肺为水之上源，上源通调则下窍自能通畅，方用开提肺气与利水通淋相互配合。笔者治疗慢性前列腺炎，前列腺增生，慢性尿路感染等，常用黄黄、桔梗、升麻、杏仁、留行子、扁蓄、牛膝等为基础方随证配合，颇有效
14、验。临床常见的输尿管结石嵌顿伴肾积水，单以通淋降泄、排石利尿的方药治疗，有时效果不佳，遵照“欲降先升”的治疗法则，在诸通利药物中加入升阳益气之味,往往能促使结石梗阻解除，肾积水消失。临床治疗中气下陷而致久泻不愈、脱肛、痔疮脱垂及子宫脱垂等病，有时单纯使用补中益气汤等治疗，效果不理想。因为有些患者虽然表现明显的中气虚陷，提摄无力，但常伴见浊阴不降,表现少腹胀满，便澹不爽或里急后重，得矢气或便后稍舒，乃虚中夹实，治疗一味补益升提，效果不佳，治疗须于升阳举陷方剂中佐以清泄导滞之品，常于补中益气汤中随证选用白芍、枳壳、制大黄、槟榔、黄连、莱瓶子等味配合，使浊气通降则有助于中气升提。反之，有些患者但求速
15、效，屡以大黄制剂、番泻叶之类攻下通便，暂得通畅，旋即复秘，不能根除。特别对习惯性便秘，病程较长排便无力，往往伴有中气虚陷，治疗须升补中气与降腑通便相结合，即“寓升于降”之意，才能获得良效。总之，便秘属大肠传导功能失常，证分虚实，与脾胃的升清降浊密切相关,故治疗便秘要重视调升降。病例4蒋某，男，72岁，初诊日期：2009年3月16日。腹胀便难十余年，加剧3个月。患者近3个月食欲减退，腹胀,进食则胀甚，偶得矢气则舒。近7天自感倦怠而卧床，不知饥,尿涩不畅，口不渴，舌苔厚腻色灰黄，脉浮数。病发即迭用中药润下、泻下、消导、健胃之剂，以及西药导泻灌肠皆不效。家属恐其不起，急邀余诊。细审患者，虽腹胀如鼓，
16、按之无所苦，年高形瘦，头晕懒言，脉按之无力，两尺若失。此证属中气虚弱，致胃腑通降无能。治以补中益气，养血通腑。处方：生晒参8g,当归10g,生白芍20g,肉灰蓉IOg,生白术30g,枳壳10g,黄黄30g,莱瓶子15g,炙升麻3g,炙柴胡3g,炙甘草5g。嘱少量频服，I剂服后觉肠鸣，得矢气，2剂便行，腹胀减；3剂便下漆黑甚多，尿亦畅，舌苔转薄，已能进食。继加减调治半月而起。5讨论人体脏腑通过气机的升清与降浊，相互影响，相互联系，使升降有序，上下相召，阴阳交泰，呈现出正常的脏腑生理功能协调活动，如肺的吸入清气，呼出浊气，宣发与肃降协调；如肝气左升，肺气右降，左右气机升降协调；如肺主呼气，肾主纳气
17、,肺肾上下气机协调；象（又如脾主升清，胃主降浊；心火下煦,肾水上济等等。升降在病理上同样互为因果，如清阳不升则浊阴不降，气机阻滞则升降逆乱。临床上大都疾病的形成离不开气机升降失调，诸如中风、眩晕、胸痹、朦胀、头痛、喘咳、吐血、腹痛、便秘、痛闭、水肿、淋浊、不寐等等，涉及头部七窍、上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾及二阴诸多疾患，均需要使用升清阳与降浊阴相互配合的方法治疗，才能起到良好的效果，缪希壅说：“升降者，治法之大机也”。中医治病基本原则在于纠偏，调治气机升降逆乱亦同样。素问。至真要大论言：“高者抑之”，“下者举之”，是指向上冲逆之类病证，如喘咳、呕吐，使用降逆镇纳法治疗；而气虚下陷的病证，如脱肛、阴挺，则使用升阳举陷法治疗。由于人体气机的升降互相影响，须臾不相离，诚如张锡纯所说：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。3治疗上注意两者协调关系，不能光顾一端。在用药配伍，更须讲究技巧。比如临床上采用吐法治小便不通，五苓散治疗水饮停滞之口渴，又如“寓降于升”治便秘；“寓升于降”治气喘，都是巧妙的使用升降相调的治法。参考文献
